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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

16. September 2020
Seite 1/4
Chirurgie maligner Nebennierentumoren

A. K. Dukaczewska, P. E. Goretzki, E. M. Dobrindt, F. Butz, J. Pratschke, M. T. Mogl, Chirurgische Klinik, Campus Charité Mitte | Campus Virchow-Klinikum, Charité – Universitätsmedizin Berlin, corporate member of Freie Universität Berlin, Humboldt-Universität zu Berlin, and Berlin Institute of Health

Die Verdachtsdiagnose eines Nebennierenrindenkarzinoms aus der Vielzahl unterschiedlicher Nebennierentumoren beruht allein auf den Ergebnissen aus Eigen- und Familienanamnese, genetischen Untersuchungen, Hormonanalysen im Blut und Urin sowie denen verschiedener bildgebender Verfahren. Die präoperative, histologische Sicherung der Verdachtsdiagnose durch Punktion des Tumors ist in den meisten Fällen kontraindiziert. So wird die Operations­indikation allein aufgrund des Verdachts eines malignen Nebennierentumors gestellt und das operative Vorgehen sollte neben patientenspezifischen Faktoren besonders die Probleme möglicher intraoperativer Tumorzellverschleppung und klinisch unentdeckter Lymphknotenmetastasen berücksichtigen. Diese Übersichtsarbeit fasst die Besonderheiten der Diagnostik maligner Nebennierentumoren, das individuell anzupassende chirurgische Vorgehen und die notwendigen konservativen perioperativen Maßnahmen der Behandlung zusammen und stellt Fälle von Patien­ten mit malignen Nebennierentumoren vor, die einer spezifischen Herangehensweise bedurften.
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Nebennierentumoren stellen mit einer Prävalenz von 0,5-10% in der Gesamtbevölkerung keine Seltenheit dar (1). Sie treten mit zunehmendem Alter häufiger auf und es wird zwischen gutartigen, fraglich und eindeutig bösartigen Befunden unterschieden, die sowohl funktionell aktiv als auch funktionell inaktiv sein können (2). Maligne Nebennierentumoren hingegen sind extrem selten (2-5/100.000 Einwohner) (3) und können sowohl als malig­ne Tumoren der Nebennierenrinde (adrenokortikales Karzinom, ACC) wie des Nebennierenmarks (malignes Phäochromozytom) auftreten, die sich sehr unterschiedlich verhalten und zusätzlich von Metastasen anderer Malignome in der Nebenniere unterschieden werden müssen.
Diagnose maligner Nebennierentumoren
Im Gegensatz zu anderen organspezifischen Tumoren ist bei primären Nebennierentumoren eine präoperative Dignitätseinschätzung durch eine Probeentnahme oft nicht möglich und nicht erlaubt (4). Dies beruht v.a. auf der Gefahr der Metastasenbildung bei Ruptur der Kapsel eines Nebennierenrindenkarzinoms während einer Punktion (2) und einer möglichen hypertensiven Entgleisung bei Punktion eines Phäochromozytoms. Damit fehlt die Möglichkeit einer eindeutigen Dignitätsbestimmung durch Feinnadel- oder Vakuumbiopsie. Die prä­operative Biopsie ist nur zur Diagnose einer nach Anamnese und bildgebendem Befund anzunehmenden Metas­tase eines anderen Primärtumors in der Nebenniere und nach vorhergehendem Ausschluss eines Phäochromozytoms erlaubt (5, 6). Somit ist die Einschätzung der Dignität von Nebennierentumoren weiterhin ausschließlich auf die Anam­nese der Patienten, die biochemische Analyse sezernierter Hormone und bildgebende Verfahren angewiesen.

Familiär gehäuft auftretende Nebennierentumoren zeigen mutationsspezifische Malignitätsrisiken, die besonders für Phäochromozytome oft entscheidend sind, aber auch bei seltenen Nebennierenrindentumoren für die Therapie wegweisend sein können (7-9). Dies trifft z.B. für alle Mitglieder von Familien mit einer Mutation im P53-Tumorsuppressor-Gen zu, die vermehrt Nebennierenrindenkarzinome entwickeln. Hier reicht allein die Wachstumstendenz eines kleinen Tumors über 1 cm, dass eine vollständige ­Adrenalektomie mit Lymphknotendissektion vorgenommen werden sollte (8). Jüngere Patienten mit Phäochromozytom zeigen auch ohne eine eindeutige Familienanamnese häufig (bis zu 80%) eine Keimbahnmutation, entweder im RET (Rezeptortyrosinkinase)-Proto­onko-Gen (bei multipler endokriner Neoplasie 2, MEN-2), im vHL (von-Hippel-Lindau)-Gen oder den SDH-A-D (Succinat-Dehydrogenase)-Genen (10). Dabei wird die Prognose der Patienten und die Dignitätseinschätzung des Tumors durch die molekulargenetische Untersuchung auf mögliche Keimbahnmutationen mitbestimmt (11). So streben wir bei allen jüngeren Phäochromozytom-Patienten vor einer Operation grundsätzlich die molekularbiologische Untersuchung an. Dies umso mehr, als dass selbst histologische Untersuchungen von Phäochromozytomen oft keine eindeutige Dignitätsbeurteilung erlauben und Scoring-Systeme wie z.B. der „Phäo­chromozytoma of the Adrenal Gland Score“ (PASS) dieses Problem nur unvollständig lösen (12).

Ähnliches gilt für die Dignitätseinschätzung hormonaktiver Neben­nierenrindentumoren, bei denen die Zuordnung spezifischer biochemischer Hormonsekretion zur Dignität des Tumors nicht immer eindeutig oder möglich ist. Generell gilt, dass vermehrte ­Sekretion androgen wirkender Hormone und der Vorstufen der Kortisolbildung eher für das Vorliegen eines malignen Tumors der Nebennierenrinde sprechen, wie auch die vermehrte Sekretion von Vorstufen der Adrenalinproduktion eher auf maligne Tumoren des Nebennierenmarks deuten (13). Bei dem Vergleich aller hormonbildenden (funktionell aktiven) Nebennierenrindentumoren zeigen Tumoren mit vermehrter Aldosteron­sekretion in 2%, mit Kortisolsekretion in 10-15% und mit vorwiegender Androgensekretion in über 25% maligne Befunde auf. Für Tumoren des Nebennierenmarks variieren die Zahlen zwischen < 5-15%, was jedoch nicht nur von der unterschiedlichen Hormonsekretion, sondern auch von der Länge der Nachbeobachtungszeit abhängt, da die Malignität der Tumoren teilweise erst durch metachron auftretende Metatasen bewiesen wird (eigene Daten; Tab. 1).
 
Tab. 1: Zusammenhang zwischen Hormonaktivität und Malignität der Nebennierentumoren bei 330 Patienten aus Düsseldorf (1992-2000), Neuss (2001-2006) und Berlin (2008-2020).
Lupe
 Tab. 1: Zusammenhang zwischen Hormonaktivität und Malignität der Nebennierentumoren bei 330 Patienten aus Düsseldorf (1992-2000), Neuss (2001-2006) und Berlin (2008-2020).


Bildgebende Verfahren wie CT, MRT und PET/CT stellen, zumindest für Tumoren der Nebennierenrinde, zurzeit die wichtigste präoperative Abklärung auf mögliche Malignität dar. So unterscheidet man grundsätzlich zwischen Tumoren mit hohem Fettgehalt (Adenome) und solchen mit geringerem Fettgehalt (Non-Adenome). Tumoren mit hohem Fettgehalt und Non-Adenome bis zu einer Größe von 2 cm erweisen sich bis auf die o.g. seltenen Ausnahmen (positive Familienanam­nese, Metastasen anderer Primärtumoren) fast immer als gutartig, was auch für 95-98% der Tumoren bis 4 cm gilt (14). Eine Nachuntersuchung ist bei Patienten ohne besondere Risikofaktoren hier nicht unbedingt erforderlich. Dagegen sollten alle nicht operierten Non-Adenome unabhängig von ihrer Größe nach etwa 3-6 Monaten einmal bzgl. ihres Wachstumsverhaltens kontrolliert werden. Insgesamt steigt die Malignitätswahrscheinlichkeit mit zunehmender Größe des Non-Adenoms.

Beweisend für die Malignität eines Nebennierentumors ist nur der Nachweis gewebegleicher Fernmetastasen. Höchst verdächtig für ein Nebennierenrindenkarzinom ist neben der Größe des Tumors über 10 cm die lokale Infiltration in umgebende Gewebe sowie das Auftreten von Nekrosen im Primärtumor selbst. Gleiches gilt nicht für Phäochromozytome, bei denen sowohl die Größe des Tumors als auch das Vorliegen von zystischen Arealen kein Malignitätskriterium darstellt.

 
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