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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

06. Dezember 2016 CML: Konzepte für therapiefreie Remission an standardisiertes molekulares Monitoring gebunden

Die chronische myeloische Leukämie (CML) hat sich durch die Einführung von Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI), die die pathogenetisch wichtige BCR-ABL-Kinase hemmen, von einer unabwendbar tödlichen zu einer gut behandelbaren Erkrankung mit praktisch normaler Lebenserwartung gewandelt. Derzeit werden Strategien zum kontrollierten Absetzen der Therapie getestet, die aber wesentlich von einem zuverlässigen und standardisierten molekularen Monitoring durch ein zertifiziertes Labor abhängen, wie bei einem Pressegespräch von Novartis anlässlich der DGHO-Jahrestagung in Leipzig deutlich wurde.
Voraussetzung für ein Absetzen der Therapie ist, wie sich laut Dr. Ekkehard Eigendorff, Jena, beispielsweise in der STIM- und in der EURO-SKI-Studie gezeigt hat, eine länger andauernde Reduktion der BCR-ABL-Titer auf sehr tiefe Werte (MR4 oder MR4,5, d.h. BCR-ABL ≤ 0,01% bzw. ≤ 0,0032% nach dem Internationalen Standard). Eine solche tiefe molekulare Remission wird nach den Daten aus der ENESTnd-Studie mit dem Zweitgenerations-TKI Nilotinib wesentlich schneller und häufiger erreicht als mit der Erstgenerationssubstanz Imatinib.

In der STIM-Studie waren die Patienten mindestens 3 Jahre lang mit Imatinib therapiert worden und mussten eine MR4,5 über mindestens 2 Jahre aufgewiesen haben. In STIM war Ansprechen als CMR definiert, was laut Dr. Eigendorff heute ungefähr einer MR4,5 entspricht. Nach bislang mehr als 5 Jahren blieben rund 40% der Patienten in einer therapiefreien Remission (TFR). In der EURO-SKI-Studie waren die Anforderungen etwas weniger streng: Die Patienten mussten hier wenigstens 3 Jahre lang einen TKI (vorwiegend Imatinib) erhalten und wenigstens 1 Jahr lang eine MR4 gehalten haben, um die Medikation absetzen zu können. Die Rate an TFR lag hier nach 1 Jahr bei 56%; in der ENESTfreedom-Studie, in der die Patienten unter Nilotinib mindestens 1 Jahr lang eine MR4,5 aufgewiesen haben mussten, waren es 51,6%. Dabei ist zu beachten, dass die Vorbehandlung bei den Patienten in ENESTfreedom mit median 3,6 Jahren nur etwa halb so lang war wie in EURO-SKI mit 7,6 Jahren. Patienten, die während der therapiefreien Zeit ihre tiefe molekulare Remission verloren hatten, konnten diese nahezu alle unter erneuter Nilotinib-Behandlung wieder erreichen, so Eigendorff.

Voraussetzung für einen solchen Absetzversuch, der derzeit nur in kontrollierten Studien erfolgen sollte, ist ein standardisiertes molekulares Monitoring durch ein zertifiziertes Labor, so PD Dr. Thomas Ernst, Jena: Dadurch soll einerseits ein tiefes Ansprechen als Vorbedingung für ein Absetzen zweifelsfrei dokumentiert und andererseits ein Verlust der molekularen Remission nach dem Absetzen möglichst früh erkannt werden, um in diesem Fall die Behandlung wiederaufzunehmen.

In der CML-V-Studie (TIGER) der Deutschen CML-Studiengruppe wird ein solches Absetzkonzept weiterentwickelt: Verglichen werden eine Therapie über mindestens 3 Jahre mit Nilotinib einerseits sowie die initiale Kombination aus Nilotinib und pegyliertem Interferon-α, gefolgt von einer Interferon-Konsolidierung andererseits; danach erfolgt in beiden Armen ein Absetzen der Therapie. Man erhofft sich durch die zusätzliche Anwendung von Interferon eine Freisetzung der leukämischen Stammzellen aus ihrer Nische im Knochenmark und ihre Sensibilisierung gegenüber dem TKI, so Eigendorff.


Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH

Josef Gulden (jg)


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