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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

13. Oktober 2018
Seite 1/2
Besonderheiten des jüngeren Patienten mit Lungenkarzinom

S. Gütz, Zentrum für Innere Medizin, Ev. Diakonissenkrankenhaus Leipzig.

Lungenkrebs ist bei jüngeren Patienten eine seltene Erkrankung, die noch häufiger als bei den älteren erst in einem fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium detektiert wird. Die jungen Patienten haben i.d.R. früher begonnen zu rauchen und eine größere Menge Zigaretten konsumiert. Histologisch handelt es sich überwiegend um Adenokarzinome. Bei höherer Behandlungsdichte und geringerer Anzahl an Komorbiditäten sind die prognostischen Aussichten besser als beim älteren Patienten. Besondere Erkrankungen sind ALK- oder ROS1-positive Adenokarzinome, die bei Nie- oder Wenigrauchern auftreten, die deutlich jünger als der Durchschnitt der Lungenkrebspatienten sind.
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Lungenkrebs – eine seltene Erkrankung bei jüngeren Patienten

Lungenkrebs ist eine der häufigsten Tumorerkrankungen bei beiden Geschlechtern und die häufigste Krebstodesursache beim Mann. Es ist aber eine Erkrankung des höheren Lebensalters. In Deutschland beträgt das mittlere Erkrankungsalter 70 Jahre beim männlichen Geschlecht und 69 Jahre bei den Frauen (1). Eine britische Statistik zeigt, dass 9 von 10 Lungenkrebspatienten mind. 60 Jahre alt sind und 43% von ihnen 74 Jahre und älter (2).

Von 1,35 Millionen Neuerkrankten weltweit im Jahr 2002 waren nur 5% 44 Jahre alt oder jünger und 14% zwischen 45 und 54 Jahre alt (3). Die Definition „junger Lungenkrebspatient“ ist uneinheitlich. Die meisten Arbeiten haben Patienten untersucht, die jünger als 40 bzw. 50 waren.


Risikofaktoren jüngerer Patienten mit Lungenkrebs

Eine deutsche Arbeitsgruppe hat in den 90er Jahren Risikofaktoren, die bei jüngeren Patienten zum Lungenkrebs geführt haben, mit denen älterer Patienten verglichen und bemerkenswerte Unterschiede feststellen können. Das Geschlechtsverhältnis männlich zu weiblich betrug bei Patienten unter 46 Jahren 2,6 zu 1, in der Vergleichsgruppe zwischen 45 und 69 Jahren hingegen 5,6 zu 1. Bei den weiblichen Patienten beider Altersgruppen handelte es sich am häufigsten um Adenokarzinome. Bei jungen Männern waren Adenokarzinome deutlich häufiger als bei älteren Männern (41% vs. 28%). Bei den jüngeren Frauen gab es mit nur 9% deutlich weniger Nie-Raucherinnen als in der Gruppe der älteren Frauen (32%). Beim männlichen Geschlecht war dieser Unterschied gering. Nur 3% der jungen Patienten hatten nie geraucht gegenüber 1% der älteren Männer. Die jüngeren Patienten hatten mit dem Rauchen früher begonnen (Männer durchschnittlich 2, Frauen 5 Jahre) und deutlich mehr geraucht (Männer 18 vs. 13, Frauen 16 vs. 11 Zigaretten pro Tag). Eine positive Familienanamnese hinsichtlich des Auftretens von Lungenkarzinomen ergab sich bei 10% der jüngeren Patienten gegenüber 3% einer gesunden Kontrollgruppe. Dieser Unterschied konnte für die älteren Patienten nicht gezeigt werden (4).


Klinische Besonderheiten jüngerer Patienten mit Lungenkrebs

Eine SEER-Analyse hat junge Patienten mit einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) analysiert, die nicht älter als 40 Jahre alt waren. 2.775 Patienten wurden mit 236.313 älteren verglichen. Dabei zeigte sich, dass in der jüngeren Gruppe signifikant häufiger Afroamerikaner, Asiaten und Bewohner der pazifischen Inseln betroffen waren. Der Frauenanteil war mit 48,7% gegenüber 41,9% höher. In 57,4% lag bei den jungen Patienten bereits ein Stadium IV vor gegenüber 43% in der älteren Kohorte. Adenokarzinome fanden sich mit 57,5% vs. 45,2% häufiger, dementsprechend Plattenepithelkarzinome seltener (12,5% vs. 26,4%) (5).

In Anlehnung an die SEER-Analyse untersuchte man in Großbritannien junge Erwachsene mit NSCLC, die zwischen 18 und 39 Jahre alt waren, und verglich sie mit den jeweils höheren Dekaden bzw. Patienten, die älter als 80 Jahre waren. Der Anteil der Jungen lag bei 0,5%. 48% von ihnen hatten ein Adenokarzinom, 12% einen Karzinoidtumor. Die Stadienverteilung war vergleichbar mit den älteren Patientengruppen, wobei 71% der jüngeren Patienten bereits im Stadium IIIB/IV waren. Die Jungen befanden sich überwiegend in einem guten klinischen Zustand (ECOG-PS 0-1: 85%) und erhielten häufiger als die älteren Patienten Operationen und Chemotherapien (6).


Symptomatik und radiologische Befunde bei jungen Lungenkrebspatienten

Eine polnische Arbeitsgruppe fokussierte auf die klinische Präsentation und radiologischen Befunde bei Patienten unter 50 mit Lungenkarzinom. Korrespondierend zu den anderen Untersuchungen lagen in den meisten Fällen Adenokarzinome vor, die sich vornehmlich im Thorax-Röntgen als periphere Raumforderung darstellten. 20% der Patienten fielen mit einem Pleuraerguss auf. Die am häufigsten beklagten Symptome waren Dyspnoe, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust und Fatigue (7).


Molekulare Besonderheiten im jüngeren Alter

Die großen Analysen hatten molekulare Besonderheiten noch nicht systematisch berücksichtigt. Eine argentinische Arbeit, allerdings mit kleiner Fallzahl, legt nahe, dass bei der Mehrzahl der Patienten unter 40 mit Adenokarzinom ein molekularer Treiber vorliegt. Von 6 untersuchten Patienten hatte nur ein Patient ein schlecht differenziertes Adenokarzinom ohne behandelbare molekulare Veränderung. Bei 3 Patienten lag eine aktivierende EGFR-Mutation, in einem Fall eine ALK-Translokation und in einem weiteren Fall eine HER2-Mutation, vor (8).

Eine chinesische Arbeit, die 2.546 EGFR-mutierte Patienten untersuchte, die zwischen 39 und 76 Jahre alt waren, erbrachte ein mittleres Erkrankungsalter von 58 Jahren (9). In einer Reihe anderer Arbeiten sind Patienten mit aktivierender EGFR-Mutation nicht wesentlich jünger als der durchschnittliche Lungenkrebspatient (10).

Deutlich jünger hingegen sind die Patienten, die eine ALK- oder ROS1-Translokation haben. Das mittlere Erkrankungsalter der Patienten mit ALK-Translokation beträgt 52 Jahre (29 bis 78) (10). Obgleich sie deutlich häufiger Hirnmetastasen entwickeln, sind die Überlebenszeiten signifikant länger als bei ALK-negativen Patienten, vorausgesetzt sie erhalten eine molekular gezielte Therapie mit einem ALK-Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) (11). Bei der selteneren ROS1-Translokation sind die Patienten durchschnittlich 49,8 Jahre alt (12). In beiden Fällen handelt es sich überwiegend um Nie- bzw. Wenigraucher (10,12).

Ein charakteristischer Fall ist der in Abbildung 1 (A, B) gezeigte, bei Diagnosestellung 49-jährige Patient. Er kam im August 2014 unter dem Verdacht auf eine Pleuropneumonie rechts zur Aufnahme. Anamnestisch bestanden keine Vorerkrankungen. Der Patient hatte immer gesund gelebt, nie geraucht, war verheiratet, hatte 2 Kinder und war beruflich mit einer Wirtschaftsberatung selbständig. Im Zuge der Diagnostik wurde ein Adenokarzinom mit lymphangiotischer Beteiligung der gesamten rechten Lunge, Pleurakarzinose rechts sowie ausgedehnten Lymphknotenmetastasen mediastinal und supraklavikulär beidseits nachgewiesen.
 
Abb. 1: A, B) Thorax-Röntgen in 2 Ebenen bei Erstdiagnose 08/2014, C) Schädel-MRT 06/2017.
Thorax-Röntgen und Schädel-MRT


Die molekulare Testung ergab eine EML4-ALK-Translokation. Dem damaligen Zulassungsstatus entsprechend wurde nach einem Zyklus Chemotherapie mit Pemetrexed und Cisplatin, unter der sich nur eine geringfügige Regredienz zeigte, der ALK-TKI Crizotinib in der zweiten Therapielinie eingesetzt. Nach 8-wöchiger Therapie waren nahezu keine Tumorresiduen mehr nachweisbar. Die Remission hielt bis zum Juni 2017 an. Im Thorax-CT zeigten sich dann wieder flaue Infiltrate im rechten Unterlappen. Im Pleuraerguss gelang der sichere Tumorzellnachweis. Wegen eines diskreten Taubheitsgefühls in der rechten Hand erfolgte ein MRT des Schädels, das eine solitäre Metastase links parietal mit perifokalem Ödem zur Darstellung brachte (Abb. 1 C). Da Alectinib, das eine deutlich bessere Effektivität im Hirn aufweist als Crizotinib, noch nicht zugelassen war, erfolgte zunächst eine stereotaktische Bestrahlung der Hirnmetastase und 2 Monate später die Therapie mit Alectinib, zunächst im Rahmen eines erweiterten Anwendungsprogrammes. Die thorakalen Veränderungen waren wiederum rasch rückläufig. Da sich das perifokale Ödem links parietal mit einiger Verzögerung wieder progredient gestaltete, wurde eine Trepanation notwendig. Dabei wurde nekrotisches Material entfernt, das keine vitalen Tumorzellen mehr enthielt. Der Patient wird weiterhin mit Alectinib behandelt. In Kürze werden Vertreter der nächsten TKI-Generation zugelassen, die möglicherweise bei einer erneuten Resistenzentwicklung zum Einsatz kommen können.

 
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