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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

21. Juni 2018
Seite 1/3
DLBCL: Aggressive NHL bei älteren Patienten – Heilung oder Palliation?

F. Braulke, F. Zettl, L. Trümper, Universitätsmedizin Göttingen, Klinik für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Göttingen

Aggressive Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) sind in 85% der Fälle B-Zell- und in 10-15% der Fälle T-Zell-Lymphome. Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu, mehr als 50% der Patienten sind bei Diagnose älter als 60 Jahre (1-6). Ihre Staging-Untersuchungen bei Erstdiagnose unterscheiden sich nicht von denen jüngerer Patienten. Die Behandlung des älteren Patienten mit aggressivem Lymphom sollte, wenn irgend möglich, mit kurativer Intention erfolgen – mit einer kombinierten Immun-Chemotherapie aus Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednisolon (R-CHOP). Bei sehr alten Patienten ist ein dosisreduziertes R-miniCHOP-Schema durchführbar. Nur für nicht CHOP-fähige Patienten kann eine Kombinationstherapie aus Rituximab und Bendamustin erwogen werden. Die Teilnahme an klinischen Studien ist auch für den älteren Patienten zu empfehlen, um die Überlebenschancen weiter zu verbessern und die Nebenwirkungsrate zu reduzieren. Da aggressive Lymphome strahlen- und chemosensibel sind, gelten sie als heilbare Erkrankungen – somit ist der Therapieansatz grundsätzlich kurativ. Das diffus-großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist mit ca. einem Drittel aller NHL-Neuerkrankungen das häufigste Lymphom in Europa (Tab. 1) (2). Im Folgenden werden Epidemiologie, Klinik, Diagnostik, Risikofaktoren, Staging- und Therapieoptionen des älteren Patienten mit neu diagnostiziertem DLBCL diskutiert.
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Die Inzidenz des DLBCL beträgt in Europa 7/100.000/Jahr und nimmt mit dem Alter zu (2, 3, 5). Männer sind häufiger betroffen als Frauen.
 
Je nach Befallsort werden Patienten mit schmerzlos vergrößerten Lymphknoten, Husten, Ikterus, Ileus, Perforation oder B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust > 10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten) symptomatisch. Typisch für aggressive Lymphome ist außerdem eine rasche Verschlechterung des Allgemeinzustandes.
 
Tab. 1: Auswahl peripherer B-Zell-Lymphome,
WHO-Klassifikation 2008
(mod. nach (1)).
 
B-CLL
Mantelzell-Lymphom
Follikuläres Lymphom
Haarzell-Leukämie
Extranodales Marginalzonen-
B-Zell (MALT)-Lymphom
Plasmozytom
Diffus-großzelliges
B-Zell-Lymphom (DLBCL)
Burkitt-Lymphom
 
 
 
Diagnostik
 
Die Diagnostik bei Erstdiagnose eines aggressiven Lymphoms zielt auf die genaue Kenntnis der Erkrankungsausbreitung (Staging: histologischer Subtyp, Stadium, Risikofaktoren) und der Organfunktionen des Patienten zur Einschätzung der Therapiefähigkeit ab: Wichtig ist die körperliche Untersuchung unter Einbeziehung aller Lymphknotenstationen (inklusive der Untersuchung des Hodens bei Männern). Der Allgemeinzustand und Performance-Status sowie das Vorhandensein von B-Symptomatik sind zu erfassen.
 
Anzustreben ist eine chirurgische Exzisionsbiopsie bzw. die Entnahme eines ganzen Lymphknotens, um alle nötigen immunphänotypischen und zytogenetischen Untersuchungen durchführen zu können, und um das DLBCL von anderen aggressiven Lymphomen (z.B. Burkitt-Lymphom oder blastoides Mantelzell-Lymphom) sicher unterscheiden zu können. Aspirationszytologien sollten vermieden werden, Feinnadelbiopsien sind  nur dann sinnvoll, wenn die befallenen Lymphknoten nur mit unvertretbar großem operativen Aufwand zugänglich sind. Eine referenzpathologische Untersuchung wird empfohlen (2); die immunhistochemische Erhebung des sog. Cell-of-Origin-Status sowie die Untersuchung mit FISH-Sonden für die häufigsten Translokationen werden von der WHO empfohlen.
 
Die Ausbreitungsdiagnostik erfolgt meist mittels Computertomographie (CT) von Hals bis Becken zur Festlegung des Stadiums entsprechend der Ann-Arbor-Klassifikation (Tab. 2) (2). Die Lugano-Klassifikation empfiehlt eine Positronenemissionstomographie (PET)  mit Fluorodeoxyglukose (2, 6), dies wird aber außerhalb klinischer Studien in Deutschland immer noch nicht von den Krankenkassen übernommen.
 
 
Tab. 2: Ann-Arbor-Klassifikation aggressiver Lymphome. LK=Lymphknoten
Stadium Symptomatik
Stadium I Befall einer LK-Region oder lokalisierter Befall eines extralymphatischen Organs (IE)
Stadium II Befall von 2 oder mehr LK-Regionen auf einer Zwerchfellseite, oder lokalisierter Extranodalbefall und Befall einer LK-Region auf einer Zwerchfellseite (IIE)
Stadium III Befall von 2 oder mehr LK-Regionen bzw. Extranodalbefall (IIIE) auf beiden Seiten des Zwerchfells inklusive eines Milzbefalls (IIIS)
Stadium IV Diffuser oder disseminierter Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit und ohne LK-Befall
A-Stadium Keine B-Symptomatik
B-Stadium Vorliegen von mind. einem der 3 Symptome: Fieber > 38°C, Nachtschweiß ohne andere Ursache, Gewichtsverlust > 10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten
 
 
Bei Verdacht auf zerebralen Befall ist die Magnetresonanztomographie (MRT) die Bildgebung der Wahl. Hinzu kommt dann die Liquorpunktion mit pathologischer und ggf. durchflusszytometrischer Untersuchung.
 
Eine Knochenmarkpunktion mit Zytomorphologie, Histologie und ggf. Durchflusszytometrie und Zytogenetik muss stets zum Ausschluss eines Knochenmarkbefalls (der einem Stadium IV entspräche) erfolgen.

Die Labordiagnostik beinhaltet neben Blutbild, Nierenretentionsparametern, Harnsäure, LDH und Leberwerten auch immer die HIV- und Hepatitis-Serologie.
 
Außerdem ist die Kenntnis über die Organfunktionen des Patienten essentiell: Echokardiographie mit Angabe der linksventrikulären Ejektionsfraktion, EKG, Lungenfunktionsdiagnostik und Bestimmung der Kreatinin-Clearance.
 
 
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