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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

25. April 2017 Operative Therapieverfahren beim Pleuramesotheliom: „Multimodale Verfahren können das Überleben verlängern“

Interview mit Prof. Dr. med. Bernward Passlick, Klinik für Thoraxchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg.

Bei 70-80% aller Mesotheliom-Patienten findet sich in der Anamnese ein beruflicher Kontakt mit Asbest. Dies ist auch beim Pleuramesotheliom der Fall. Prof. Dr. Bernward Passlick, Ärztlicher Direktor der Klinik für Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Freiburg, beantwortete im Interview mit JOURNAL ONKOLOGIE Fragen zu Diagnostik, Staging und den operativen Therapiemöglichkeiten.
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Prof. Dr. med. Bernward Passlick
JOURNAL ONKOLOGIE: Herr Prof. Passlick, das Pleuramesotheliom wird auch „Asbest-Lunge“ genannt. Die Latenzzeit liegt zwischen 20-50 Jahren. Was erwartet uns in den nächsten Jahren?

Passlick:
Die Zahlen aus den letzten Jahren deuten auf ein Plateau hin. Es ist wahrscheinlich kein starker Anstieg mehr zu erwarten, weil die Asbest-Exposition in Deutschland zurückgegangen ist. Aber es gibt nach wie vor allein in Deutschland zwischen 1.000 und 1.500 Fälle pro Jahr.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was sind differenzialdiagnostisch die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale zwischen einem Mesotheliom und einem Adenokarzinom der Lunge?

Passlick:
Die klinischen Verwechslungsmöglichkeiten sind nicht sehr groß. Sowohl Symptomatik als auch CT-Bilder ermöglichen häufig schon eine erste Differenzierung zwischen einem Adenokarzinom der Lunge und einem Pleuramesotheliom: Typisch für das Mesotheliom ist die primäre Ergussbildung, ohne dass es zur Tumorformation in der Lunge kommt, da der Tumor sich meist im Rippenfell manifestiert. Zusätzlich gibt es noch pathognomonische Veränderungen in der Computertomographie des Thorax, die den Verdacht auf ein Pleuramesotheliom hinleiten, insbesondere die sog. Tafelbergformationen. Das sind Verkalkungen innerhalb der Pleura. Histologisch und zytologisch ist die Unterscheidung manchmal problematisch. Doch beide Tumorarten lassen sich mit immunhistochemischen Markern differenzieren, sodass die Verwechslungsgefahr gering ist.


JOURNAL ONKOLOGIE: Was unterscheidet das Staging eines Mesothelioms von dem eines Adeno- oder Plattenepithelkarzinoms?

Passlick:
Das Staging ist genauso wichtig wie bei den anderen Tumoren auch. Es unterscheidet sich etwas, da nicht regelhaft ein PET-CT durchgeführt wird. Das Mesotheliom ist ein Tumor, der sehr spät metastasiert. Daher muss primär nicht mit Fernmetastasen gerechnet werden. Dennoch sollten ein CT von Thorax und Abdomen sowie eine Kopfbildgebung durchgeführt werden, bevor eine Therapie eingeleitet wird.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche operativen Therapieformen gibt es? Orientiert sich die Radikalität der OP auch am Typus des Pleuramesothelioms?

Passlick:
Da hat sich das Bild in den letzten Jahren sehr gewandelt. Früher wurde auch bei den Patienten, die keinen sehr ausgeprägten Tumor hatten – T2, T3, ohne wesentlichen Lymphknotenbefall –, häufig eine Pleuropneumektomie vorgenommen, also eine Entfernung der gesamten Lunge mit Rippenfell, Zwerchfell und Herzbeutel. Dieses Verfahren haben die meisten Kliniken inzwischen verlassen, weil die Komorbidität relativ hoch und eine Lebensverlängerung nicht eindeutig nachgewiesen ist. Heute wird in der Regel eine sog. Pleurektomie-Dekortikation durchgeführt. Die Entfernung des Rippen- und Lungenfells erlaubt eine maximale Zytoreduktion. Die Tumormasse wird minimiert – ähnlich wie beim Ovarialkarzinom. In einigen Kliniken wird heute die Pleurektomie-Dekortikation mit lokalen Maßnahmen kombiniert, um auch Resttumorzellen zu entfernen – wie etwa durch eine Hypertherme Intraoperative Chemotherapie. Es gibt aber nur wenige Zentren, die dieses Verfahren anbieten, da der apparative Aufwand hoch ist. Auch muss eine Lernkurve vorhanden sein, da die technische Durchführung anspruchsvoll ist. Mit der entsprechenden Erfahrung ist es aber ein relativ sicheres Verfahren.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Rolle spielt die Histologie für die weitere therapeutische Vorgehensweise?

Passlick:
Die operativen Verfahren werden heute auf die sog. epitheloiden Subtypen beschränkt. Biphasische oder sarkomatoide Subtypen werden in den meisten Zentren nicht operativ behandelt, weil die Prognose ungünstig ist. Vor der Operation ist ein gutes Staging des Patienten notwendig. In unserer Klinik schließen wir einen N2-Befall bioptisch aus.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche palliativen operativen Interventionen werden beim Pleuramesotheliom eingesetzt?

Passlick:
Palliative Interventionen zielen in erster Linie auf die Verhinderung des Ergusses ab. Der Erguss verursacht Luftnot, was häufig das erste Symptom eines Patienten mit Pleuramesotheliom ist. Der Pleuraerguss ist mit einer Talkumpleurodese und einer videoassistierten Operation sehr gut in den Griff zu bekommen. Es kommt dabei zur Verklebung des Rippenfells, womit die Dyspnoe in den meisten Fällen vermindert wird. Daran schließt sich in den meisten Zentren eine Bestrahlung der Zugangswege an, um ein Lokalrezidiv zu vermeiden. Dieses Vorgehen ist zwar in Studien nicht gesichert, wird aber in den meisten Fällen durchgeführt, weil die Nebenwirkungen gering sind.


JOURNAL ONKOLOGIE: Welche Rolle spielt die neoadjuvante Therapie für das Erreichen einer besseren Verringerung der Tumorlast? Wann kommt Strahlentherapie zum Einsatz?

Passlick:
Das wird nicht einheitlich gehandhabt. Manche Zentren setzen eine neoadjuvante Chemotherapie vor einer Operation ein, wenngleich die Ansprechrate des Tumors auf die Standardchemotherapie Cisplatin und Pemetrexed sehr gering ist. Es sprechen nur etwa 20-30% der Patienten darauf an, sodass die neoadjuvante Chemotherapie nicht in allen Zentren standardmäßig durchgeführt wird. Wir führen sie in unserem Zentrum in der Regel nicht durch, weil die Beeinträchtigung des Patienten zu groß ist. Wir setzen bei einem lokalen Tumor wie dem Pleuramesotheliom mehr auf lokale Therapiemaßnahmen.


JOURNAL ONKOLOGIE: In welchen Stadien werden denn die Patienten am häufigsten diagnostiziert?

Passlick:
Entweder kommen Patienten wegen Schmerzen in die Klinik, weil der Tumor in die Brustwand eingewachsen ist. Dann handelt es sich in der Regel um einen fortgeschrittenen Tumor, der operativ meist nicht ohne Weiteres entfernt werden kann. Oder die Patienten kommen wegen Luftnot, die durch den Erguss hervorgerufen wird. In diesen Fällen handelt es sich häufiger um frühe Stadien. Dies sind die Patienten, die möglicherweise operativen Verfahren zugänglich sind.


JOURNAL ONKOLOGIE: Können Patienten mit weniger fortgeschrittenen Stadien kurativ operiert werden?

Passlick:
Das ist der Ansatz. Die langfristigen Überlebenschancen sind zwar gering. Aber mit den neuen multimodalen Verfahren – Pleurektomie, Dekortikation, Hypertherme Intra-operative Chemotherapie – sehen wir zum ersten Mal auch Langzeitverläufe mit guter Lebensqualität. Das ist ein sehr wichtiger Punkt. Früher wurde die betroffene Lungenseite entfernt, was immer mit Dyspnoe und verminderter Lebensqualität verbunden war. Heute wird die Lunge erhalten – und dadurch auch die respiratorische Leistungsfähigkeit. Wir kennen Patienten, die heute deutlich länger als 4-5 Jahre überleben. Bei Patienten die man nicht operativ versorgen kann, beträgt die Überlebenszeit hingegen nur 1-2 Jahre.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie wird die Defektabdeckung bei radikaler Operation bewerkstelligt?

Passlick:
Wenn radikal operiert werden muss, gibt es Ersatzverfahren für Herzbeutel oder Zwerchfell. Das stellt heutzutage keine große Problematik mehr dar und wird bei fortgeschrittenen Tumoren fast regelmäßig durchgeführt – zumindest in Zentren.


JOURNAL ONKOLOGIE: Wie viele thoraxchirurgische Zentren, die auf eine Operation des Pleuramesothelioms spezialisiert sind, gibt es?

Passlick:
Das ist schwer zu sagen, da es eine Frage der Definition ist. Aber ich würde davon ausgehen, dass es weniger als 10 thoraxchirurgische Zentren in Deutschland gibt, die tatsächlich mehr als nur vereinzelt Patienten mit Pleuramesotheliom behandeln.


Vielen Dank für das Gespräch!

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