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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

15. November 2019
Seite 1/5
Chirurgie von Kopf-Hals-Tumoren

J. Moratin, M. Engel, J. Hoffmann, C. Freudlsperger.1 1Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg.

Die chirurgische Therapie von Kopf-Hals-Tumoren hat die möglichst dauerhafte Kontrolle der Erkrankung sowie den Erhalt bzw. die Wiederherstellung von Form und Funktion des jeweiligen Organsystems zum Ziel. Zentrales Kriterium ist hierbei die Lebensqualität der betroffenen Patienten. Neben lokalen Verschlussplastiken bei kleineren Defekten stehen besonders bei ausgedehntem Gewebeverlust im Bereich kritischer anatomischer Strukturen eine Reihe mikrovaskulärer Transplantate (freie Lappen) zur Rekonstruktion von verlorenem Weichgewebe und Knochen zur Verfügung. Insbesondere bei Defekten im Bereich des Ober- und Unterkiefers sowie des Mittelgesichts sollte soweit möglich die knöcherne Integrität wiederhergestellt werden, um eine funktionelle Rehabilitation der Kau-, Schluck- und Sprechfunktion zu ermöglichen.
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Unter Kopf-Hals-Tumoren versteht man eine Gruppe maligner Erkrankungen der Haut des Kopfs sowie der Schleimhäute von Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf. In über 90% der Fälle handelt es sich hierbei um Plattenepithelkarzinome (squamous cell carcinoma, SCC). Insgesamt bilden Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs (HNSCC) die sechsthäufigste Gruppe maligner Erkrankungen weltweit (1). Für das Jahr 2018 berichtete das Robert-Koch-Institut von 13.700 neuerkrankten Patienten in Deutschland mit einer Zwei-Drittel-Dominanz von Männern (2).
 
Die Pathogenese von Kopf-Hals-Tumoren ist – wie die zugrunde liegende Biologie – sehr heterogen. Während die Malignome der Kopf- und Gesichtshaut in erster Linie durch UV-Strahlung verursacht werden, stehen bei der Entstehung von SCC der Schleimhäute der Konsum von Tabakwaren und Alkohol sowie im Bereich des Rachens und Kehlkopfs die Infektion mit dem Humanen Papillomavirus (HPV) als Hauptrisikofaktoren im Vordergrund (3-5).
 
Die Entstehung maligner Tumoren vollzieht sich häufig über sog. Vorläuferläsionen wie z.B. die aktinische Keratose oder die orale Leukoplakie (6, 7). Diese können im Rahmen von Routinekontrollen durch den betreuenden Haus-, Haut- oder Zahnarzt potenziell früh erkannt und der Patient einer entsprechenden Behandlung zugeführt werden. Der Früherkennung durch regelmäßige Inspektion kommt somit eine zentrale Bedeutung im Hinblick auf eine erfolgreiche Therapie zu.
 
Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs betreffen häufig mehrere anatomische Einheiten und führen neben ästhetischen Einbußen in vielen Fällen auch zum partiellen oder vollständigen Funktionsverlust benachbarter Organ-systeme. Im Bereich der am häufigsten befallenen Lokalisationen Mundhöhle, Rachen und Kehlkopf betrifft dies insbesondere die Sprech-, Kau- und Schluckfunktion. Eine Beeinträchtigung dieser grundlegenden Funktionen durch den Tumor oder durch therapeutische Maßnahmen wie einer ablativen Tumorchirurgie bedeutet daher mitunter einen massiven Einschnitt in die Lebensqualität der betroffenen Patienten sowie deren soziales Umfeld. Während im Falle einer dauerhaften Unfähigkeit zur peroralen Nahrungsaufnahme die Anlage eines perkutanen Gastrostomas (PEG) notwendig werden kann, sind andere Patienten möglicherweise auf ein permanentes Tracheostoma zur Sicherung der Atemwege angewiesen. Diese Faktoren führen zu einer hohen Ko-Inzidenz an depressiven Erkrankungen sowie zu einer im Vergleich zu anderen Tumorentitäten deutlich erhöhten Suizidrate bei betroffenen Patienten (8, 9).
 
Die Therapie von Kopf-Hals-Tumoren hat sowohl die dauerhafte Befreiung von der zugrunde liegenden Erkrankung als auch einen möglichst minimalen Verlust an Form, Funktion und folglich an Lebensqualität zum Ziel. Die Therapieplanung sollte dabei immer die individuelle Situation des jeweiligen Patienten berücksichtigen. Hierbei müssen insbesondere der zu erwartende Therapieerfolg und die Belastbarkeit sowie etwaige Vorerkrankungen des Patienten abgewogen werden. Der Therapieerfolg von Kopf-Hals-Tumoren variiert je nach Entität, Lokalisation, Tumorstadium und Therapieverfahren. Für lokalisierte Stadien wurden in den USA für das Jahr 2018 5-Jahres-Überlebensraten von über 80%, für regional oder systemisch fortgeschrittene Tumoren von 30-60% berichtet (10).
 
Während bei fortgeschrittenen Tumoren häufig eine kombinierte Therapie aus operativer Resektion mit anschließender adjuvanter Radio- oder Radiochemotherapie (RCT) erfolgt und bei fehlender Operabilität aufgrund der Lokalisation und Ausdehnung des Tumors oder des Allgemeinzustands des Patienten eine primäre Bestrahlung durchgeführt werden kann, besteht die primäre Therapie – wo immer möglich – in der chirurgischen Tumorresektion gefolgt von einer meist einzeitigen adäquaten Rekonstruktion des verlorenen Gewebes.
 
Von hoher prognostischer Relevanz ist hierbei die Entfernung des Tumors mit sicheren Resektionsgrenzen (11). Die Lymphe des Kopf-Hals-Bereichs wird über verschiedene zervikale Filterstationen drainiert. In 20-40% der Fälle besteht auch bei unauffälliger Ausgangsbildgebung bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine Metastasierung im Bereich der zervikalen Lymphknoten. Aus diesem Grund sowie zur Planung einer möglicherweise folgenden adjuvanten Therapie wird je nach Tumorlokalisation und -stadium eine ein- oder beidseitige zervikale Lymphadenektomie (Neck Dissection) der am häufigsten betroffenen Lymphknotenstationen nach Robbins et al. empfohlen (12-14). Das früher praktizierte Verfahren der radikalen Neck Dissection wurde in den letzten Jahren zugunsten einer selektiven Ausräumung der am häufigsten betroffenen Lymphknoten-Gruppen unter Schonung funktionell relevanter Nachbarstrukturen verlassen. Weitere Kriterien, die zur Entscheidungsfindung bzgl. einer adjuvanten Therapie herangezogen werden, beinhalten das pathologische Wachstumsverhalten des Primärtumors mit Invasionstiefe sowie dem Vorliegen von perineuraler, lymphatischer oder vaskulärer Infiltration (15, 16).

 
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