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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel
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22. Mai 2018 Seite 1/2

Aktuelle Empfehlungen der Kommission Mamma der AGO 2018 – was gibt es Neues?

Am 10. März 2018 wurden in Frankfurt die aktuellen Empfehlungen der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) e.V. in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. sowie in der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. vorgestellt. BNGO- und NATUM-Vorstandsmitglied Dr. Steffen Wagner, Saarbrücken, kommentiert die Highlights für die niedergelassenen Gynäko-Onkologen im Interview.
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Welche Neuerungen gibt es für BRCA-mutierte Patientinnen?

Im klinischen Alltag sollten wir daran denken, alle Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt sind, auf BRCA1/2-Mutationen zu testen, unabhängig von ihrer Familienanamnese. Des Weiteren auch Frauen mit einem triple-negativen Mammakarzinom (TNBC) bis einschließlich zum 60. Lebensjahr. Diese Kriterien sind letztes Jahr neu hinzugekommen. Dies ist insbesondere wichtig, da in den nächsten Monaten die Zulassung eines PARP-Inhibitors beim TNBC angekündigt ist. Die bisherigen Daten (Olympia-D, Embraca-Studie) lassen eine Verbesserung des PFS von 3 Monaten erwarten (AGO +).

Zur nicht selten gestellten Frage, ob man einer BRCA-mutierten Patientin mit Ovarialkarzinom (nach OP und Chemotherapie) eine beidseitige prophylaktische Mastektomie empfehlen sollte, hat die AGO eine vernünftige und in der Praxis praktikable Empfehlung abgegeben: Orientiert an Alter und Gesamtprognose sollte diese vor allem bei Patientinnen in den Stadien FIGO 1/2 oder bei höhergradigen Stadien nach 5-jähriger Heilungsbewährung erfolgen.


Eine aktuelle Metaanalyse der EBCTG zeigte nach neoadjuvanter Chemotherapie ein erhöhtes Lokalrezidivrisiko (5% nach 15 Jahren) auf. Wie hat die AGO darauf reagiert?

In einem leidenschaftlichen Plädoyer legte Prof. Dr. Andreas Schneeweiss aus Heidelberg die Vorteile des neoadjuvanten Vorgehens dar – Erhöhung der BET-Rate, geringere Rate an axillären Lymphonodektomien und – besonders wichtig für zukünftige Therapiekonzepte – Ermöglichung postneoadjuvanter Therapiekonzepte bei Resttumoren. Die Daten der Metaanalyse, die Patientinnen im Behandlungszeitraum 1983 bis 2002 einschloss, müssen vor dem Hintergrund mittlerweile deutlich verbesserter medikamentöser und operativer Therapiestandards beurteilt werden. Die starke AGO-Empfehlung (++) für die neoadjuvante Therapie, wenn die Indikation für eine Chemotherapie aufgrund der Tumorbiologie besteht, bleibt demnach bestehen.


Wie wurden die Empfehlungen zum neoadjuvanten Einsatz von nab-Paclitaxel aufgenommen?

Die von vielen erwartete positive AGO-Bewertung von nab-Paclitaxel in der adjuvanten Therapie blieb aus, die Kommission entschied sich bei kontroverser Studienlage für ein schwaches +/-. Für mich und viele andere Kollegen war diese Entscheidung enttäuschend, zeigten doch die Ergebnisse der GeparSepto-Studie einen klaren Vorteil für nab-Paclitaxel bei TNBC und HR+, HER2- Patientinnen. Andererseits zeigte die ETNA-Studie allenfalls einen Trend für nab-Paclitaxel gegenüber Paclitaxel, was die Kommissionsentscheidung verständlich macht. Hier bleibt für die Zukunft zu hoffen, dass sich die positiven Signale von nab-Paclitaxel fortsetzen und zukünftig eine neoadjuvante/adjuvante Zulassung erfolgen wird.


Gab es weitere klinisch relevante Empfehlungen zur neoadjuvanten Therapie?

Ja und zwar bezüglich der zeitlichen Therapieplanung: Während nach erfolgter Stanzbiopsie der zeitliche Abstand zum Beginn des ersten neoadjuvanten Therapiezyklus keinen Einfluss auf die Prognose hatte, sollte die Operation im Anschluss an die neoadjuvante Chemotherapie nicht verzögert werden. Diese sollte spätestens nach 4 Wochen erfolgen, wie eine Analyse der GBG von rund 9.000 Patientinnen ergab. Sonst ist mit einer Prognoseverschlechterung zu rechnen. Diese Erkenntnisse halte ich für das onkologische Management auch aus Patientensicht für besonders wichtig. Insbesondere ist das dann für das Einholen von Zweitmeinungen und Prüfung von evtl. Studienteilnahmen nach Erhalt der initialen Stanzbiopsieergebnisse relevant.

Im Rahmen der postneoadjuvanten Chemotherapie wurden die Daten der koreanischen Create-X-Studie positiv bewertet: Bei ungenügendem Ansprechen bzw. non-pCR nach Anthrazyklin- und Taxan-haltiger Chemotherapie erhielt eine postneoadjuvante Capecitabin-Therapie bei TNBC eine positive Empfehlung. Dies sollte meines Erachtens auch klinisch direkt umgesetzt werden. Zu beachten ist eine ausführliche Aufklärung, da es sich um einen Off-Label-Use handelt. Wie meine persönlichen Erfahrungen zeigen, ist die zu erwartende Hämatotoxizität angesichts der kurz zurückliegenden neoadjuvanten Chemotherapie etwas höher und erfordert besonderes Augenmerk.


Adjuvante Therapie von HER2+Patientinnen: Sollen jetzt alle Patientinnen im Sinne einer dualen Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab behandelt werden?

Die Kommission hat sich aufgrund der Aphinity-Studiendaten zu einer positiven Empfehlung für die duale Blockade von N+ und/oder HR- Patientinnen entschieden (+), während die Hinzunahme bei HR+ und N- Patientinnen keinen deutlichen Vorteil zeigte (+/-). Nach der aktuellen Einschätzung (April 2018) der EMA wird demnach die duale Blockade „bei hohem Risiko“, „unabhängig vom Zeitpunkt der Operation“, „bis zu 18 Zyklen“ in Kürze zugelassen werden. Ich interpretiere dies so, dass wir wie gewohnt neoadjuvant therapieren können, um nach der Operation bei hohem Risiko die Therapie mit Trastuzumab und Pertuzumab weiterzuführen.

 
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