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JOURNAL ONKOLOGIE – Artikel

10. September 2018
Seite 1/3
Adjuvante Therapie beim Melanom

M. Uretzki, C. Posch, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Technische Universität München.

Eine adjuvante Therapie wird als unterstützende (lat. adiuvare=helfen) Therapiemodalität einer kurativen Therapie (i.d.R. operative Resektion eines Malignoms) angeschlossen. Das Ziel der adjuvanten Therapie ist die Reduktion der Wahrscheinlichkeit eines Tumorrezidivs und die Beseitigung von zum Zeitpunkt der adjuvanten Therapie okkulter Tumorzellen.
Eine Selektion der Patientengruppe, denen eine adjuvante Therapie nach leitliniengerechter Melanomresektion empfohlen werden soll, setzt eine präzise klinische und histologische Klassifikation des Tumors entsprechend der TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung nach AJCC (American Joint Committee on Cancer) voraus.
 
Die Stadieneinteilung nach AJCC dient der standardisierten und international vergleichbaren Charakterisierung des Tumorleidens und schafft eine einheitliche Grundlage für diagnostische und therapeutische Entscheidungen. Diese Stadieneinteilung berücksichtigt alle relevanten prognostischen Faktoren wie die Primärtumordicke nach Breslow (T), den lokoregionären Lymphknotenstatus (N) sowie die Lokalisation von Fernmetastasen (M). Damit kann eine individuelle Einschätzung des weiteren Verlaufs der Erkrankung vorgenommen werden.
 
Die Kriterien der TNM- und AJCC-Klassifikation werden stets an den aktuellen Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse angepasst. Dies kann mitunter zu prognostisch (günstigen) Verschiebungen in der Beurteilung der Erkrankungsstadien führen. Wurde eine Melanomerkrankung im Stadium IIIA nach der AJCC-Klassifikation aus 2009 beurteilt, so ergibt sich ein 10-Jahres-Überleben von 78%. Nach der nun gültigen Revision der AJCC-Klassifikation aus 2018 konnte diese Zahl auf 93% korrigiert werden (Abb. 1, Tab. 1) (1, 2).
 
Abb. 1: Kaplan-Meier-Kurve zum Melanom-spezifischen Überleben: Die Kurven zeigen die Wahrscheinlichkeiten des Melanom-spezifischen Überlebens für die 4 Stadien IIIA-D (AJCC 2018) (mod. nach (2)).
Kaplan-Meier-Kurve zum Melanom-spezifischen Überleben

 
 
Diese Veränderung ist nicht als Auswirkung effektiver Therapien zu sehen, sondern als Richtigstellung des zu erwartenden Krankheitsverlaufes. Grund hierfür ist die zunehmende Detektion von Mikrometastasen durch konsequente Entnahme des Sentinellymphknotens. Die Analyse des Sentinellymphknotens erlaubt damit eine genauere Abschätzung des Rezidivrisikos und wird bei Patienten mit einer Tumordicke von > 1 mm immer empfohlen.
 
Die Einschätzung des Krankheitsverlaufes ist auch für eine präzisere Selektion jener Patienten nötig, denen eine adjuvante Therapie empfohlen werden soll. Bei der Indikationsstellung zur adjuvanten Therapie gilt es das potentielle Nebenwirkungsrisiko der Adjuvanz dem AJCC-stadiumbasierten, krankheitsspezifischen Risiko gegenüberzustellen.
 
Tab. 1: Gegenüberstellung des statistischen 10-Jahres-Überlebens nach der AJCC 2009- und AJCC 2018-Klassifikation.
Stadium 10-Jahres-überleben
AJCC 2009 (7. Klassifikation)
10-Jahres-überleben
AJCC 2018 (8. Klassifikation)
IIIA 78% 93%
IIIB 59% 83%
IIIC 40% 69%
IIID   (2018 neu eingeführt)
32%
 
 
 
Komplettierende Lymphadenektomie bei mikrometastastischem Befall des Sentinellymphknotens
 
Die komplettierende Lymphknotendissektion (CLND) soll bei histopathologischem Metastasennachweis im Sentinellymphknoten und ohne Hinweis auf Fernmetastasierung durchgeführt werden. Dieser Eingriff kann im erweiterten Sinne als adjuvante Therapie verstanden werden.
 
Für das 3-Jahres-rezidivfreie Überleben zeigte sich in den 2 randomisierten, multizentrischen Studien DeCOG-SLT und MSLT-II ein Vorteil für die CLND-Gruppe. Es konnte jedoch kein signifikanter Unterschied für das Gesamtüberleben (OS) in der CLND-Gruppe im Vergleich zu der Beobachtungsgruppe (keine CLND) nachgewiesen werden. Beiden Studien gemein ist die insgesamt hohe Anzahl an Patienten mit niedriger Tumorlast im exstirpierten Sentinel-lymphknoten, sodass der Einfluss der CLND in beiden Studien womöglich unterschätzt wird (3).
 
Zusammengefasst soll entsprechend der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des malignen Melanoms eine komplettierende Lymphadenektomie unter Berücksichtigung des Metastasendurchmessers im Wächterlymphknoten sowie weiterer Risikofaktoren (Kapselinfiltration, Tiefenausdehnung im Sentinellymphknoten, die Anzahl der betroffenen Sentinellymphknoten, die Dicke und Ulzeration des Primarius) empfohlen werden (4).

 
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