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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
18.12.2006
Ausgabe:
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Titelthema
Aktuelle Aspekte in der Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms
Die Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms richtet sich am Tumorstadium aus. Im Stadium „limited disease“ (I-IIIb nach UICC) gilt das Regime aus Cisplatin plus Etoposid als Standardchemotherapie in Kombination mit einer Thoraxbestrahlung. Chemotherapie und Strahlentherapie sollten möglichst parallel als kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt werden. Nach Erreichen einer kompletten Remission ist zusätzlich die prophylaktische Schädelbestrahlung indiziert. Im Stadium „extensive disease“ (IV nach UICC) stellt die systemische Chemotherapie die Standardtherapie dar. Hier stehen zahlreiche Chemotherapieprotokolle mit etwa gleicher Effektivität zur Verfügung. Hierzu zählen Cis- oder Carboplatin-haltige Kombinationen mit Etoposid sowie die Kombination aus Adriamycin, Cyclophosphamid und Vincristin (ACO). Neuere Substanzen wie z.B. die Topoisomerase-I-Inhibitoren Topotecan und Irinotecan befinden sich in der klinischen Prüfung. Zum jetzigen Zeitpunkt kann der Stellenwert dieser Substanzen in der Primärtherapie noch nicht abschließend beurteilt werden. Trotz hoher Ansprechraten in der Primärtherapie treten die meisten Rezidive innerhalb des ersten Jahres nach Abschluss der Primärtherapie auf. Rezidive sind weniger chemotherapiesensibel und prognostisch ungünstig. Für eine Zweitlinienchemotherapie mit Topotecan konnte ein Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Supportivtherapie gezeigt werden. Topotecan und die Kombination aus Adriamycin, Cyclophosphamid und Vincristin sind in der Zweitlinienbehandlung gleich effektiv.
Extrakranielle Stereotaktische Strahlentherapie (ESRT) des frühen nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms
Die Therapie der Wahl des frühen Lungenkarzinoms (Stadium I oder II) ist traditionell die Resektion des Tumors – in der Regel durch Lobektomie, Bilobektomie oder Pneumonektomie – einschließlich einer mediastinalen Lymphadenektomie, ggf. gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie (1). Bei ca. 10 bis 15% der Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom im klinisch operablen Stadium I und II liegt jedoch eine funktionelle Inoperabilität vor: fortgeschrittenes Alter, schlechte Lungenfunktion, schwere kardiale oder neurologische Begleiterkrankungen machen eine radikale Resektion unmöglich oder lassen eine relevante Morbidität befürchten. In dieser Situation kommt als kurative Therapie nur noch eine Radiotherapie in Frage, bei jüngeren Patienten möglicherweise gefolgt von einer Chemotherapie (2). Auch mit dieser Therapie besteht prinzipiell die Aussicht auf eine dauerhafte lokale Tumorkontrolle und damit Heilung. Für den Behandlungserfolg sind die Gesamtdosis und das Fraktionierungsschema der Strahlentherapie von entscheidender Bedeutung.
Adjuvante Chemotherapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms in den frühen Stadien – Update 2006
Fünf große randomisierte Phase-III-Studien wurden in den letzten Jahren zur Frage der adjuvanten Chemotherapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinom nach kompletter Resektion publiziert. Vier dieser Studien zeigten einen signifikanten Vorteil zugunsten einer adjuvanten Chemotherapie, eine Studie, die ALPI(Adjuvant Lung Project Italy)-Studie, erbrachte kein signifikantes Ergebnis, zeigte aber einen positiven Trend. In dieser Studie waren darüber hinaus einige methodische Mängel zu bemerken. Aufgrund der reproduzierten und validierten klinischen Daten der vier positiven Studien ist die adjuvante Chemotherapie in den frühen Stadien nach kompletter Resektion inzwischen integraler Bestandteil der Standardtherapie geworden.
In der Zwischenzeit sind weitere klinische Daten zur adjuvanten Chemotherapie verfügbar. Diese umfassen im Wesentlichen 5 Aspekte:
1. Subgruppenanalyse der „älteren Patienten“ in der NCIC(National Cancer Institute of Canada)-Studie aus Kanada.
2. Update der amerikanischen CALGB-Studie.
3. Eine gepoolte Analyse von 4584 Patienten, die in die größten klinischen Adjuvanzstudien eingeschlossen wurden.
4. Bedeutung des ERCC1-Enzymsystems für eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie.
5. Bedeutung der Genexpressionsanalyse von Hochrisiko-Genen bei Patienten in den frühen Stadien.
Inhibition der Tumorangiogenese beim NSCLC: Erste Ergebnisse
Die Ergebnisse der systemischen Chemotherapie beim NSCLC konnten trotz Nachweis einer signifikanten Effektivität in den letzten Jahren nicht wesentlich verbessert werden. Eine entscheidende Voraussetzung für das Tumorwachstum ist die Neubildung von Blutgefäßen. Nachdem in verschiedenen Tumorentitäten die Wirksamkeit einer Hemmung der Blutgefäßbildung durch den monoklonalen Anti-VEGF-Antikörper Bevacizumab oder verschiedene VEGF-Rezeptor-Tyrosinkinaseinhibitoren belegt werden konnte, gibt es nun auch erste Daten zur Effektivität dieser innovativen Therapien beim NSCLC. Bislang wurde in einer randomisierten Phase-III-Studie eine signifikante Verbesserung der objektiven Effektivität durch die Kombination von Bevacizumab und Chemotherapie gegenüber alleiniger Chemotherapie gezeigt. Weitere große Studien werden gegenwärtig durchgeführt oder befinden sich kurz vor dem Start. Viel versprechend erscheint auch die Kombination von unterschiedlichen „targeted“ Therapien wie die Kombination von Erlotinib und Bevacizumab.
Aktiv-spezifische Immuntherapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms: Impfstrategien in der klinischen Erprobung
Trotz intensiver Forschungsbemühungen weist weltweit keine andere Krebsart so starke Zuwachsraten auf wie das Lungenkarzinom. Die 5-Jahresüberlebensrate für alle Stadien stieg dabei in den letzten 25 Jahren nur geringfügig an und liegt derzeit bei ca. 13%. Dringend werden neuartige und zugleich nebenwirkungsarme Therapieformen benötigt. Immuntherapeutische Behandlungsansätze, und hier insbesondere die (adjuvante) therapeutische Vakzinierung, stellen eine attraktive Ergänzung etablierter Therapien dar. Primäre Lungentumoren galten bislang allerdings als kein lohnendes Ziel für Impfstrategien. Mit zunehmendem Wissen über relevante Tumorantigene und spezifische „escape“-Mechanismen des Lungenkarzinoms wurden in der jüngeren Vergangenheit allerdings einige klinische Studien zur Erprobung von Impfstrategien beim Lungenkarzinom auf den Weg gebracht. Die ersten Daten zeigen, dass es durchaus möglich ist, eine Immunantwort zu induzieren und diese auch mit einer klinischen anti-Tumor Aktivität verbunden sein kann. Im Folgenden sollen die wichtigsten Impfstrategien aus derzeit laufenden klinischen Studien zur Behandlung des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC) zusammengefasst werden.
 
Studie
 
Kongressbericht
Docetaxel in der Therapie des fortgeschrittenen und lokal begrenzten NSCLC
In der Firstline-Therapie des fortgeschrittenen NSCLC hat sich in einer Metaanalyse von Douillard et al. Docetaxel den Vincaalkaloiden als überlegen erwiesen. Damit werden die Ergebnisse der TAX 236-Studie bestätigt. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem NSCLC im ungünstig prognostischen Stadium IIIB kann nach den Ergebnissen der SWOG-Studie S9504 durch eine Konsolidierungstherapie mit Docetaxel nach Strahlenchemotherapie die Überlebenszeit sogar verdoppelt werden. Für Patienten im Stadium IIIA mit gesichertem N2 besteht die Hoffnung mit einer neoadjuvanten Chemotherapie durch Downstaging eine bessere Operabilität und damit ein Langzeitüberleben zu erreichen. Zwar gibt es hierzu noch wenige Daten, schränkte Prof. M. Wolf, Kassel, ein. Doch falls dieser Weg verfolgt wird, so würden die besten Evidenzen für Docetaxel/Cisplatin vorliegen.
Imatinib jetzt auch zur Therapie der Philadelphia-Chromosom-positiven ALL zugelassen
Imatinib (Glivec®) wurde vor kurzem in Europa auch zur Behandlung von Erwachsenen mit neu diagnostizierter Philadelphia-Chromosom-positiver Akuter Lymphatischer Leukämie (Ph+ ALL) in Kombination mit einer Chemotherapie, sowie zur Therapie von Erwachsenen mit rezidivierter oder refraktärer Ph+ ALL als Monotherapie zugelassen. Bei 96% der Patienten mit Ph+ ALL erreichte der Tyrosinkinasehemmer in Kombination mit Chemotherapie eine Normalisierung des Blutbildes, während dies unter alleiniger Chemotherapie nur bei etwa der Hälfte der Patienten der Fall ist, berichtete PD Dr. Oliver G. Ottmann, Frankfurt am Main. Mit den neuen Zulassungen ist Imatinib nun zur Behandlung von vier verschiedenen Tumorarten indiziert.
Leitliniengerechte Prophylaxe mit Pegfilgrastim
Die Chemotherapie-induzierte febrile Neutropenie (FN) stellt eine der schwerwiegendsten Komplikationen bei Tumorerkrankungen dar. Angesichts dieser Bedeutung von FN haben sowohl die American Society of Clinical Oncology (ASCO) als auch die European Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC) aktuelle Leitlinien erarbeitet, wie ein wirksamer Schutz vor FN aussehen sollte.1, 2 Die hämatopoetischen Wachstumsfaktoren (G-CSF = Granulocyte-Colony Stimulating Factor) Pegfilgrastim oder Filgrastim gehören zu den Substanzen der ersten Wahl und sollten bei einem FN-Risiko ab 20% immer prophylaktisch eingesetzt werden. Professor Matti Aapro, Genolier (Schweiz), der federführende Autor der neuen EORTC-Richtlinien, verwies darauf, dass insbesondere Pegfilgrastim (Neulasta®) nicht nur eine studienbelegte hohe Effektivität, sondern auch den Vorteil der Einmalgabe pro Chemotherapiezyklus bietet.
 
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