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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
23.07.2012
Ausgabe:
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Titelthema
Stellenwert der Chirurgie im Hinblick auf Spätfunktionalität

Die jüngsten internationalen Bemühungen in der Verbesserung der Therapieergebnisse bei den Kopf-Hals-Tumoren haben den Blick auf die mehr funktionell orientierte Outcome-Betrachtung geschärft. Dies ist Folge verschiedener propagierter Therapieansätze, die maßgeblich das Überleben ohne relevante Berücksichtigung der späten Schluck- und Stimmqualität nach multimodalen Therapieoptionen bewerteten. Dies führte teilweise zu Empfehlungen, wie beispielsweise der „ASCO recommendation 2006“ (1), die zwischenzeitlich stark kritisiert wurde, da hier die 3-Jahres-Ergebnisse der RTOG-91-11-Studie überbewertet wurden. Ohne relevante Beachtung der Kehlkopffunktion wurde lediglich der Aspekt des Organerhalts in den Vordergrund gestellt, der eine vermeintliche Überlegenheit der Platin-basierten simultanen Radiochemotherapie propagierte und damit zum Goldstandard der Alternative zur operativen Kehlkopfentfernung erhoben wurde. Die 5-Jahres-Ergebnisse der RTOG 91-11 geben heute den Induktionsprotokollen mit deutlich geringerer Spättoxizität und tumorunabhängiger Spätmortalität Recht, wurden aber bislang von der ASCO in der Empfehlung nicht aktualisiert. Führende Autoren wie J.L. Lefebvre, A. Forastiere, G. Wolf, K. Ang gehen mittlerweile auf Distanz zur unkritischen Empfehlung der Platin-basierten simultanen Radiochemotherapie für den Larynxorganerhalt bei resektablen Kopf-Hals-Tumoren (2). Es steht außer Frage, dass die primäre simultane Platin-basierte Radiochemotherapie für nicht resektable Tumoren als unstrittiger Standard anerkannt ist. Der folgende Artikel soll den Blick auf die funktionelle Abwägung von Therapieprotokollen schärfen und damit eine differenziertere Betrachtung auf das heute zur Verfügung stehende Therapiespektrum bei den Kopf-Hals-Tumoren (hier ausschließlich Plattenepithelkarzinome) erlauben.

Uterine Sarkome – ein kritisches Update

Die uterinen Sarkome sind für den Pathologen und Kliniker eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Trotz einer Unmenge von Publikationen existieren nur wenige prospektive randomisierte Studien. Die größeren retrospektiven Studien schließen aufgrund der Seltenheit dieser Entität fast ausnahmslos alle uterinen Sarkome und z.T. auch die malignen Mischtumoren aller Stadien in die Untersuchungen ein. Selbst eine exakte Stratifizierung ist eher die Ausnahme. Aus diesem Datenkonvolut therapeutische Konsequenzen abzuleiten, ist außerordentlich schwierig. Dementsprechend existieren auch keine „evidence-based“ Leitlinien zu Diagnostik und Therapie. Hilfreich sind jedoch die jeweils aktuellen „NCCN-Recommendations – Uterine Neoplasms“. Dabei handelt es sich fast ausnahmslos um 2A- („based upon lower level evidence, there is uniform NCCN consensus that the intervention is appropriate“) zum Teil auch um 2B- („…, there is NCCN consensus that the intervention is appropriate“) oder um Category-3-Recommendations („based upon any level of evidence, there is major NCCN disagreement that the intervention is appropriate“). Die in dieser Übersicht gegebenen Empfehlungen beruhen auf der Gesamtschau der aktuellen Literatur, den NCCN-Guidelines 3.2012 und den Erfahrungen aus der Beratungstätigkeit des „Deutschen klinischen Kompetenzzentrums für genitale Sarkome und Mischtumoren (DKSM)“ der Universitätsmedizin Greifswald mit etwa 900 auswertbaren Fällen uteriner Sarkome.

Standardtherapie des Vulvakarzinoms: gehört die Sentinel-Lymphonodektomie dazu?

 Das Vulvakarzinom ist eine Tumorentität mit deutlich zunehmender Inzidenz, bedingt v.a. durch das gehäufte Auftreten dieser Tumore bei jungen Frauen. Abhängig vom Alter der Patientin ist bei diesen Tumoren in 30-60% eine Infektion mit humanen Papillomviren (HPV) ursächlich beteiligt. Die Prädilektionsstelle der Tumore ist die Region zwischen Klitoris und Urethra (ca. 40%). Die Behandlung ist die Tumorresektion in sano oder (partielle) Vulvektomie und eine inguinofemorale Lymphknotenentfernung. Da bei frühen Tumorstadien das Risiko der Lymphknotenmetastasierung gering und die Morbidität der kompletten Lymphonodektomie hoch ist, ist die inguinale Sentinellymphonodektomie eine alternative Therapieoption, die jedoch nicht zu den Standardverfahren zählen darf, sondern nur in ausgewählten Zentren unter bestimmten Voraussetzungen eingesetzt werden sollte.

Therapie des Endometriumkarzinoms: State of the Art

Das Endometriumkarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung des weiblichen Genitaltraktes. Es finden sich regionale Unterschiede in der Häufigkeit des Auftretens, wobei Nordamerika und die westeuropäischen Länder mit einer altersstandardisierten Inzidenz zwischen 9,9 und 15,0 pro 100.000 Frauen jährlich an der Spitze stehen (1, 2). In Deutschland gibt es jährlich etwa 11.300 Neuerkrankungen (vierthäufigstes Malignom der Frau) (3). Mit 2,7% aller krebsbedingten Todesfälle des weiblichen Geschlechts nimmt das Endometriumkarzinom in unserem Land die 9. Stelle ein. Die Erkrankungshäufigkeit erhöht sich mit steigendem Alter; das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren, 75% der Patientinnen sind postmenopausal. Nur 5% erkranken vor dem 40 Lebensjahr. Das mittlere 5-Jahres-Überleben wird in den Ländern mit der höchsten Inzidenz zwischen 72% in Europa und 84% in den USA angegeben.

 
Editorial
 
Kongressbericht
 
Interview
Brentuximab vedotin neue Option in rezidivierter/refraktärer Therapiesituation

Das Hodgkin-Lymphom (HL) hat mit über 80% eine gute Heilungsrate, die mit konventionellen Chemotherapieschemata wie BEACOPP eskaliert oder ABVD sowie Bestrahlung erreicht werden kann. Dies wird jedoch erkauft vor dem Risiko-Hintergrund später auftretender Zweitmalignome oder Organtoxizitäten. Außerdem gibt es Patienten, die ein oder mehrere Rezidive erleiden oder ein therapierefraktäres HL entwickeln; für alle Patienten besteht daher ein großer Bedarf an neuen, zielgerichteten Therapien. Eine erfolgreiche Phase-II-Studie (1) bei rezidivierten und refraktären HL-Patienten mit dem Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab vedotin, das über eine neuartige Linker-Technologie verfügt, führte im vergangenen Jahr zur Zulassung von Brentuximab vedotin (ADCETRIS®) in den USA. Die europäische Zulassung wird für die nächsten Monate erwartet. JOURNAL ONKOLOGIE sprach* mit Prof. Peter Borchmann, Köln, German Hodgkin Study Group, die mit 15.000 behandelten HL-Patienten zu den weltweit führenden Expertengruppen auf diesem Gebiet gehört, über die neue Therapieoption.

CALGB-Studie im Fokus

Eine randomisierte Phase-III-Studie der CALGB, die auf dem diesjährigen ASCO vorgestellt wurde, verglich Paclitaxel weekly, nab-Paclitaxel weekly oder Ixabepilone mit oder ohne Bevacizumab als Erstlinientherapie bei Frauen mit metastasiertem oder lokal rezidiviertem Brustkrebs nach Taxan-haltiger adjuvanter Chemotherapie. Entgegen den Erwartungen konnte mit nab-Paclitaxel (Abraxane®) in Kombination mit Bevacizumab keine bessere Effektivität als mit Paclitaxel/Bevacizumab nachgewiesen werden. Das progressionsfreie Überleben war nicht signifikant unterschiedlich (nab-Paclitaxel/Bev: 9,2 Monate; Paclitaxel/Bev: 10,6 Monate; p=0,12). Unter nab-Paclitaxel/Bevacizumab war die Toxizität höher als unter Paclitaxel/Bevacizumab, was im 3. Zyklus zu 45% Dosisreduktionen geführt hat, und im 5. Zyklus brachen 47% der Patientinnen die Therapie ab im Vergleich zu 28% unter Paclitaxel/Bevacizumab (1).

 
Pharmabericht
Mit Ipilimumab langfristige antitumorale Immunantwort erzielen

Die Immuntherapie von Krebs hat in den letzten Jahren einen signifikanten Entwicklungsschub vollzogen: Als einer der wichtigsten Grundsatzbeweise für die Wirksamkeit einer immunaktivierenden onkologischen Therapie wird der klinische Erfolg von Ipilimumab (Yervoy®) beim vorbehandelten, nicht-resezierbaren oder metastasierten Melanom gewertet: Patienten mit Melanomen im fortgeschrittenen Stadium, die zuvor erfolglos systemisch behandelt wurden und somit bis dato zu einer prognostisch infausten Patientenpopulation gehörten, erreichten erstmals signifikante Überlebensvorteile (1). Bei der diesjährigen ASCO-Jahrestagung wurden 27 Abstracts zu Ipilimumab präsentiert: Das laufende Entwicklungsprogramm geht auf Fragen zur Therapieoptimierung, Kombinationsoptionen mit anderen Substanzen sowie weitere Indikationsmöglichkeiten ein (www.clinicaltrials.gov).

Hydromorphon neue Präferenzsubstanz

Im Rahmen des diesjährigen Deutschen Schmerz- und Palliativtages stellte die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e.V. (DGS) erste Auszüge ihrer Praxisleitlinie zur Behandlung von Tumorschmerzen vor (1). Für die Praxisleitlinie haben Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, und sechs weitere Schmerzexperten intensiv die wissenschaftliche Literatur der letzten fünf Jahre analysiert. Die Langfassung soll noch dieses Jahr veröffentlicht werden. „Neu an dieser Praxisleitlinie“, so Horlemann, „ist die erstmalige Berücksichtigung von Experten- und Patientenmeinung zusätzlich zur Evidenz.“ Als Präferenzsubstanz zur Behandlung von Tumorschmerzen wird Hydromorphon mit einer 24-stündigen Schmerzabdeckung durch eine Retard-Freisetzung empfohlen. Auf Grund der einmal täglichen Gabe würde Jurnista® dieser Empfehlung gerecht.

Hohes objektives Ansprechen wesentlich für längeres Gesamtüberleben

Sunitinib (Sutent®) ist ein Erstlinien-Standard in der Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC). Bei nicht vorbehandelten Patienten erreichte Sunitinib in einer Phase-III-Studie eine objektive Ansprechrate von 47% gemäß RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), eine Verdoppelung des progressionsfreien Überlebens im Vergleich zu Interferon a (IFN a) und ein medianes Gesamtüberleben (OS) von 26,4 Monaten (1). Ein objektives Ansprechen in der Erstlinientherapie stellt einen wichtigen Prognosefaktor für ein verlängertes Gesamtüberleben dar, wie neue Daten von der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) zeigen. Zusätzlich zur klinischen Relevanz verdeutlicht der nachfolgende Fallbericht die Bedeutung des Ansprechens auch für die Patienten. So kann die Reduktion der Tumorlast eine rasche Linderung der tumor- und metastasenbedingten Schmerzen bewirken und damit wesentlich zur Lebensqualität beitragen.

 
News
BRAF-mutiertes Melanom: Es kommt Bewegung in die Therapie

Nach jahrzehntelangem Stillstand kommt endlich Bewegung in die Therapie des metastasierten malignen Melanoms. Auf dem diesjährigen ASCO wurden zahlreiche Therapiestrategien vorgestellt. Im Fokus standen u.a. die BRIM-3-Studie mit Vemurafenib, in der sich auch nach längerer Nachbeobachtung konsistente Überlebensdaten zeigten, sowie Daten zu Dabrafenib, einem weiteren selektiven BRAF-Inhibitor und Trametinib, einem MEK-Inhibitor. Inzwischen gibt es mehrere Inhibitoren des MAP-Kinase-Signalweges, die bei verschiedenen Tumoren untersucht werden, und erste Wirksamkeitsdaten aus Kombinationsstudien mit BRAF-Inhibitoren lassen auf weitere, dringend notwendige Verbesserungen in der Therapie des fortgeschrittenen malignen Melanoms hoffen.

 
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