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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
08.05.2013
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Titelthema
Intrinsische und molekulare Subtypen beim Mammakarzinom

Genexpressionsanalysen haben zu einem neuen Verständnis der Heterogenität beim Mammakarzinom geführt. Durch die Messung der Expression von mehreren tausend Genen mittels DNA-Microarrays konnten intrinsische oder molekulare Subtypen definiert werden, die sich klinisch unterschiedlich verhalten. Diese tumorbiologisch begründete Einteilung hat nach dem aktuellen St.-Gallen-Konsensus auch therapeutische Relevanz. Für den Routineeinsatz ist es sinnvoll, dass Testverfahren an Formalin-fixiertem und Paraffin-eingebettetem Tumormaterial durchgeführt werden können. Es ist essentiell, dass diese Signaturen nach klaren Kriterien der Evidenz geprüft werden, zumal hiervon therapeutische Entscheidungen abhängen können. Reproduzierbarkeit ist ein entscheidender Punkt in der Bestimmung dieser Testverfahren. Derzeit wird die Bestimmung der intrinsischen oder molekularen Subtypen von der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) mit +/- bewertet.

Moderne Studiendesigns in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms

Die Indikation zur adjuvanten Therapie beim Mammakarzinom ist heutzutage in der Regel durch die Prognose vorgegeben. Hierbei geht man davon aus, dass eine Indikation ab einem Restrisiko von 10% auf 10 Jahre zu diskutieren ist. Umfragen unter Experten und auch unter Patientinnen zeigen, dass diese Grenze - arbiträr von Expertengremien - wie z.B. dem St.-Gallen-Consensus festgelegt (1) - bei weitem nicht konsensfähig ist. Bei entsprechendem Patientinnenwunsch ist die unterste Grenze daher am ehesten durch die therapiebedingte Mortalität/Morbidität begründet. Hierbei ist mit der Betroffenen für moderne Chemotherapieregime von einer therapiebedingten Mortalität von 0,5-1%, 0,5% MDS und Leukämien nach 10 Jahren (2), Grad-3/4-Kardiotoxizität von 3,5% (TAC-Schema) (3) nach 10 Jahren oder eine persistierende höhergradige periphere Polyneuropathie von 2-4% nach Taxan-Gabe zu diskutieren (4, 5). Die Schwelle bei der Indikationsstellung für eine endokrine Therapie wird üblicherweise aufgrund des anderen Nebenwirkungsprofils deutlich weniger im Aufklärungsgespräch thematisiert. In der Praxis ist von einer Thrombose/Embolierate von 2-4% und von Endometriumkarzinomen unter Tamoxifen bei etwa 2% der Frauen auszugehen (6).

Oncotype DX®, MammaPrint®, Femtelle® im Fokus

Die individualisierte Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom durch neue Testverfahren, welche derzeit sowohl die Forschung als auch den klinischen Alltag bestimmt, ist für die Gesundheitsökonomie besonders relevant, da sie einerseits durch den gezielteren Einsatz die Effektivität erhöht und somit Folgekosten durch die Vermeidung von Rezidiven und metastasierten Verläufen senkt, andererseits durch die Reduktion von Übertherapien monetäre Ressourcen schont - sowohl in Folge der vermiedenen direkten Kosten für die Systemtherapien und supportiven Behandlungen als auch indirekt durch die Vermeidung von Fahrten zu Kliniken und Praxen, Wartezeiten, Lebensqualitätsverlust und die frühere Wiedereingliederung in die Arbeitswelt mit dem dazugehörigen Anteil am Bruttosozialprodukt. Die aktuell bekanntesten Testverfahren sind Oncotype DX®, MammaPrint® und Femtelle® (Tab. 1).

Metastasiertes Mammakarzinom - neue Medikamente

Trotz der Fortschritte in den letzten Jahren bleibt das metastasierte Mammakarzinom eine interdisziplinäre Herausforderung und eine in der Regel tödlich verlaufende Erkrankung. Gleichzeitig betreuen wir alle Patienten mit langen Krankheitsverläufen durch zunehmend individuelle diagnostische und therapeutische Behandlungsplanung. Neue Medikamente spielen dabei eine große Rolle und zeigen nicht nur eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens, sondern auch des Gesamtüberlebens. Voraussetzung ist auch hierfür eine gute Verträglichkeit bzw. das erforderliche Nebenwirkungsmanagement, um die Lebensqualität so weit wie möglich zu erhalten. Beim ABC1 wurden 2011 erstmals internationale Empfehlungen ausgesprochen. Vorgestellt werden neue Behandlungsoptionen und Sequenzen bei der endokrinen Therapie, der Chemotherapie und bei der zielgerichteten Therapie des metastasierten Mammakarzinoms. Auch in der metastasierten Situation sollte den Patienten neben der (zugelassenen) Standardtherapie entsprechend (inter)nationaler Leitlinien die Studienteilnahme angeboten werden.

Müssen alle Patientinnen mit nodal-positivem Mammakarzinom eine Chemotherapie erhalten?

Die prognostische Bedeutung von Tumorgröße, axillärem Nodalstatus, histologischem Typ, Grading, Alter, Menopausenstatus, peritumoraler Lymph- und Gefäßinvasion, Östrogenrezeptor- und Progesteronrezeptorstatus, uPA/PAI-1, HER2 und basalzellartigem Tumortyp sind gut etabliert. Der wichtigste und stärkste Prognosefaktor im Hinblick auf Rezidiv und Überleben bei Patientinnen mit Mammakarzinom ist der axilläre Lymphknotenstatus. Die Anzahl befallener Lymphknoten korreliert direkt mit dem Risiko eines Rezidivs und mit dem Gesamtüberleben (1). Die aktuelle S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms empfiehlt bei nodal-positivem Mammakarzinom eine adjuvante Chemotherapie. In jüngerer Zeit gibt es Hinweise darauf, dass Patientinnen mit nodal-positiven Tumoren und ansonsten geringem Risiko, z.B. niedrigem Nodalbefall und einer vorteilhaften Tumorbiologie (Luminal A), eine günstige Prognose aufweisen und somit die Indikation einer adjuvanten Chemotherapie hinterfragt werden kann.

Inanspruchnahme des qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings

2004 wurde mit der Einführung des bevölkerungsbezogenen und qualitätsgesicherten Mammographie-Screening-Programms nach den "Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Mammographie-Screenings" in Deutschland begonnen. Das Mammographie-Screening-Programm richtet sich an alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, die im Zyklus von zwei Jahren schriftlich in eine Screening-Einheit eingeladen werden. In Deutschland sind rund 10,5 Mio. Frauen berechtigt, das Screening als Kassenleistung in Anspruch zu nehmen. Im Jahr 2008 wurde bereits eine erste Studie in 10 Bundesländern zum Thema "Inanspruchnahme des Mammographie-Screening - Barrieren und erste Erfahrung mit dem qualitätsgesicherten Screening" durchgeführt, mit dem Ziel, Erkenntnisse über Verhalten, Einstellungen, Wissen und Erfahrungen der anspruchsberechtigten Frauen zu gewinnen. Seit 2009 ist das Mammographie-Screening flächendeckend in allen 16 Bundesländern implementiert. Vier Jahre nach der ersten Erhebung bestand der Wunsch, eine Follow-up-Studie durchzuführen. Das Ziel der Follow-up-Studie war, die in 2008 gewonnenen Daten zu aktualisieren, Veränderungen von Einstellungen, Wissen und Erfahrungen zu beschreiben, insbesondere Unterschiede zwischen Teilnehmerinnen und Nicht-Teilnehmerinnen am Screening-Programm zu analysieren.

 
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