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JOURNAL ONKOLOGIE
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Inhaltsverzeichnis
Erschienen am:
01.07.2006
Ausgabe:
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Titelthema
Oberflächliches Harnblasenkarzinom: BCG als Standardtherapie?
In der Urologie ist das Harnblasenkarzinom nach dem Prostatakarzinom der zweithäufigst anzutreffende Tumor (2). Die Mehrzahl der Patienten, ca. 70-80%, haben bei Diagnosestellung oberflächliche Tumoren der Stadien pTa, pT1 und CIS. In Abhängigkeit vom Tumorstadium und Differenzierungsgrad rezidivieren jedoch ca. 70% nach ausschließlicher transurethraler Resektion, bis zu 25% der Patienten erleiden einen Progress im Sinne eines höheren Tumorstadiums bzw. schlechteren Differenzierungsgrads im Rezidiv(3). Die korrigierte 5 Jahres-Überlebensrate für Patienten mit pTa Tumoren beträgt 95%, für das Tumorstadium pT1 G1-2 81% und für das Tumorstadium pT1 G3-4 64% (4). Tritt ein Rezidiv auf , verschlechtert sich die Prognose bei pTa Tumoren auf 77,7%, bei pT1 G1-2 Tumoren auf 78,6% und bei pT1 G3-4 Tumoren auf 38,7%. Darüber hinaus sind der Differenzierungsgrad und die Multifokalität des Primärtumors von prognostischer Bedeutung: während hochdifferenzierte Tumoren nur in 0-6% eine Invasion der Lamina propria und damit eine Progression aufwiesen, zeigten 22-52% der mittelgradig differenzierten Tumoren und 5-82% der niedrig differenzierten Tumoren im Verlauf nach transurethraler Resektion ein invasives Wachstum. Primär multifokale Tumore, mehr als 2 Tumore bei Erstdiagnose, ein begleitendes Carcinoma in Situ und eine Tumorgröße von >5 cm beeinflussen die Prognose ebenfalls im Sinne einer Verschlechterung (5). Weitere wichtige Prognoseparameter für das oberflächliche Urothelkarzinom unabhängig von Tumorstadium und Differenzierungsgrad wurden von Kurth und Mitarbeitern der EORTC ermittelt. Neben dem Behandlungsjahr und der Erfahrung des behandelnden Arztes wurde insbesondere der Status des Patienten nach 3 Monaten unabhängig von einer adjuvanten Behandlung als prognostisch ungünstig herausgestellt (6). Aus den genannten Daten zur Rezidiv- und Progressionswahrscheinlichkeit oberflächlicher Tumore ergibt sich die Notwendigkeit einer adjuvanten Therapie. Lediglich primäre monofokale Tumore im Stadium pTa G1 bedürfen auf Grund der niedrigen Rezidiv- und Progressionswahrscheinlichkeit keiner adjuvanten Therapie, bei allen anderen oberflächlichen Tumoren wird eine intravesikale Rezidivprophylaxe empfohlen (7). In Deutschland kommen die intravesikale Zytostatika- sowie die intravesikale BCG-Instillation zur Rezidivprophylaxe zum Einsatz. Nachfolgend soll der wissenschaftliche Hintergrund der BCG-Therapie, die praktische Durchführung der Behandlung, die Nebenwirkungen der Therapie sowie der Stellenwert der Behandlung im Vergleich zu anderen Therapieverfahren dargestellt werden.
Wann welche Harnableitung ?
Die Zystektomie ist beim muskelinfiltrierenden Blasenkarzinom die Standardtherapie (24). Die Möglichkeiten der dadurch erforderlichen Harnableitung sind zahlreich. Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Tumor und bei Vorliegen von Metastasen stellt sich die Frage der Harnableitung vor allem bei jenen Patienten, die durch den Tumor ausgeprägte lokale Symptome aufweisen. Die Zystektomie wurde in den letzten Jahrzehnten ein operatives Verfahren, welches mit einer geringen Mortalität belastet ist. Die Komplikationsrate beträgt etwa 30%. Das Risiko einer postoperativen Komplikation wird durch verschiedene Faktoren wie den Allgemeinzustand des Patienten (Gebrechlichkeit), die Dauer der Operation oder Notwendigkeit der Bluttransfusion beeinflusst. Die tumorspezifische 5-Jahresüberlebenszeit ist abhängig von Tumorstadium und Tumorgrad. Die Anzahl der konservativen Therapieversuche vor Zystektomie und die Entwicklung aus einem oberflächlichen Tumor sind ebenfalls von Bedeutung. Die Art der Harnableitung nach Zystektomie oder unter palliativen Gesichtspunkten orientiert sich an verschiedenen Gegebenheiten, die man im präoperativen Gespräch mit dem Patienten klären muss. Bestimmte Details der Anamnese wie vorangegangene Darmeingriffe und Darmerkrankungen sollten besonders nachgefragt werden.
Radikale Zystektomie: offen operativ oder laparoskopisch?
Die radikale Zystektomie (RZx) mit extendierter pelviner Lymphadenektomie repräsentiert den therapeutischen Standard in der operativen Therapie des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms. Derzeit wird die RZx in aller Regel als offen operative Technik durchgeführt; erste Zentren haben jedoch bereits über ihre Erfahrungen der laparoskopischen RZx berichtet. Zielsetzung der vorliegenden Arbeit ist es, sich kritisch mit den Techniken der offen operativen und laparoskopischen RZx auseinander zu setzen und einen Konsensus des derzeitigen Standards zu entwickeln. Dabei sollen in erster Linie die bereits publizierten Daten zu perioperativen Komplikationen sowie den funktionellen und onkologischen Resultaten als Grundlage der zu entwickelnden Empfehlungen gelten.
Der Stellenwert einer Fernmetastasenresektion beim fortgeschrittenen Urothelkarzinom
Die Tumorrezidivrate nach radikaler Zystektomie bei Patienten mit muskelinvasivem Urothelkarzinom der Harnblase ist nach wie vor hoch. In Abhängigkeit vom Tumorstadium überleben zwischen 20% und 90% der Patienten die ersten 5 Jahre. Während etwa 75% der Rezidive systemisch auftreten, beträgt die Rate der Lokalrezidive lediglich 25%, so dass davon auszugehen ist, dass die Mehrzahl der Patienten mit Tumorrezidiv bereits zum Zeitpunkt der Operation systemische Metastasen hat (1). Seit Einführung von M-VAC (Methotrexat, Doxorubicin, Etoposid, Cisplatin) in den 80er Jahren durch Sternberg et al. stellen Cisplatin-basierte Chemotherapieregime einen de facto-Standard zur Therapie des metastasierten Urothelkarzinoms dar (2). Trotz vieler Versuche, verbesserte Kombinationstherapien einzuführen, hat bis heute keine dieser Varianten einen Vorteil im Hinblick auf das Überleben nachweisen können (3-6). Durch die Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin (Gem/Cis) geriet M-VAC bei vergleichbaren Überlebensdaten aber signifikant reduzierter Toxizität etwas in den Hintergrund (7). Die Gesamtansprechraten und die mediane Überlebenszeit betragen unter M-VAC bzw. Gem/Cis knapp 50% bzw. etwa 13-14 Monate (2,7). Neue systemische Therapieoptionen, insbesondere die so genannten Targettherapien, zeigen zwar in ersten klinischen Anwendungen viel versprechende Ergebnisse, ihr endgültiger Stellenwert in der Behandlung des metastasierten Urothelkarzinoms muss allerdings erst noch in prospektiv randomisierten Studien bestimmt werden (8). Das weiterhin geringe Langzeitüberleben der Patienten mit metastasiertem Urothelkarzinom macht die Evaluation zusätzlicher Therapieoptionen wie der chirurgischen Metastasenresektion erforderlich. Im Folgenden soll der Stellenwert einer chirurgischen Metastasenresektion beim Urothelkarzinom anhand bisher publizierter Daten und der historischen Entwicklung eingehend dargestellt werden.
 
Kongressbericht
Rituximab setzt neue Therapiestandards
Wie kürzlich die auf dem ASH 2005 vorgestellte RICOVER-60-Studie der DSHNHL belegt, erzielt bei älteren Patienten mit aggressiven Lymphomen die Kombination aus 6 Zyklen der dosisdichten CHOP-14 Chemotherapie mit 8 Zyklen Rituximab die besten Ergebnisse, die bisher weltweit erreicht wurden. Dass auch jüngere Patienten mit guter Prognose („Low-Risk“-Patienten) von der Kombinationstherapie mit dem Antikörper profitieren, belegen die Ergebnisse der MinT (MabThera International Trial Group)-Studie. Bei Patienten mit rezidivierten follikulären Lymphomen (indolenten Non-Hodgkin-Lymphomen) und Mantelzell-Lymphomen verlängert eine Erhaltungstherapie mit Rituximab signifikant die Remissionsdauer, selbst wenn sie Rituximab bereits in Kombination mit Chemotherapie zur Remissionsinduktion erhalten hatten.
Topotecan in der Rezidivtherapie des SCLC: Verdopplung der Überlebenszeit im Vergleich zu Best Supportive Care
Seit Mitte Januar 2006 ist Topotecan (Hycamtin®) zur Rezidivtherapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms (SCLC) zugelassen. Topotecan soll vor allem bei Patienten mit einem frühen Rezidiv eingesetzt werden, für die eine Weiterführung der Primärtherapie nicht sinnvoll erscheint. Die Zulassung basiert auf einer randomisierten Phase-III-Studie, die erstmals in der Secondline einen signifikanten Überlebenszeitgewinn durch eine Chemotherapie für Patienten mit SCLC im Rezidiv nachweisen konnte. Durch die Topotecan-Therapie verdoppelte sich die mediane Überlebenszeit nahezu im Vergleich zu Best Supportiv Care. Alle Subgruppen profitierten, selbst Patienten mit einem reduzierten Allgemeinzustand und einem sehr frühen Rezidiv.
Update der APEX-Studie belegt Nutzen des Wirkstoffs bei ausreichender Therapiedauer
Die jüngsten, auf dem Kongress der American Society of Hematology (ASH) 2005 vorgestellten Daten der APEX-Studie zeigen : Der Proteasom-Inhibitor Velcade® (Bortezomib) erzielt einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber einer Standardtherapie mit hoch dosiertem Dexamethason. Rezidivierende und refraktäre Patienten mit multiplem Myelom lebten unter der Therapie mit Bortezomib (Velcade®) im Median 30 Monate und damit sechs Monate länger als die mit Dexamethason behandelten Patienten. Experten fordern daher einen frühzeitigen Einsatz des Wirkstoffs. Studienleiter Dr. Paul G. Richardson, Boston, USA: „Meiner Ansicht nach sprechen die Daten dafür, dass Bortezomib Therapie der Wahl im ersten Rezidiv werden könnte.“ Der Wirkstoff ist derzeit zur Behandlung von Patienten mit mindestens einer Vortherapie zugelassen, die sich bereits einer Knochenmarktransplantation unterzogen haben oder für diese nicht geeignet sind. Neben der Überlegenheit gegenüber hoch dosiertem Dexamethason verdeutlichen die Studienergebnisse auch, dass eine Behandlung mit dem Proteasom-Inhibitor ausreichend lange durchgeführt werden sollte. Denn nur so kann ein optimales Therapieansprechen gewährleistet werden.
 
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