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20. Januar 2012

Heilung bei fortgeschrittenem Darmkrebs

Die Fortschritte in der Diagnostik und Therapie der kolorektalen Karzinome (CRC) haben in den vergangenen 10 Jahren zu einer kontinuierlichen Abnahme der Sterblichkeit geführt. Unter dem Begriff Kolorektalkarzinom werden Dickdarm -, Rektum- und Analkarzinom zusammengefasst und auch im Krebsregister gemeinsam erfasst. Es gibt sowohl eine Leitlinie Kolorektales Karzinom (1) als auch separate Onkopedia-Leitlinienempfehlungen für das Kolonkarzinom (2) und das Rektumkarzinom (3).

Der Hintergrund für die getrennte Betrachtung ist, dass Kolon- und Rektumkarzinom zwar viele Gemeinsamkeiten haben – so sind z.B 60-70% aller Kolorektalkarzinome histologisch Adenokarzinome). Allerdings unterscheidet sich die Therapiestrategie. Kolorektalkarzinome entstehen mit einer sehr breiten biologischen Vielfalt, weswegen man von einer heterogenen Krebserkrankung spricht. Bemerkenswert beim CRC ist, dass die Entstehung des Tumors (Pathogenese) und die Heilungsaussichten des Patienten auch davon abhängen, wo innerhalb des Dickdarms der Krebs auftritt.

Die Prognose von Patienten mit einem Kolorektalkarzinom oder CRC hängt zu einen vom Krankheitsstadium bei Erstdiagnose ab, zum anderen von bestimmten biologischen Risikofaktoren.

Während das mittlere Erkrankungsalter beim CRC meistens zwischen 70-75 Jahren liegt, also eher den älteren Menschen betrifft, können Personen mit genetischer Belastung (z.B. Patienten mit Lynch-Syndrom oder einer sog. Familiären Adenomatösen Polyposis (FAP)) bzw. mit entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn schon im frühen Erwachsenenalter an einem CRC erkranken.

Die Therapie orientiert sich an den Stadien. Die Klassifikation, also die Einteilung der Erkrankung in Schwergrade, erfolgt auf Basis der sog. TNM-Kriterien. Hier fließen die Größe des Primärtumors und das Vorhandensein von Metastasen in die Beurteilung ein:
 
  • Ein Tumor in Stadium I und II weist keinen Lymphknotenbefall (Mikrometastasen) und keine sog. Fernmetastasen auf.
  • In Stadium III sind zwar Lymphknoten befallen, aber es hat noch keine Fernmetastasierung stattgefunden. Daher spricht man hier von einem  lokal fortgeschrittenen Stadium.  
  • Für die Stadien I-III gilt das Therapieziel Kuration (Heilung), das v.a. mit einer Operation, die keine Tumorreste übrig lässt (R0-Resektion) angestrebt wird. In Stadium III kann noch eine 5-Jahres-Überlebensrate von 65,4% erreicht werden (4).
  • Auch in Stadium IV gibt es eine Gruppe von Patienten (ca. 25%), die ein kuratives Potenzial haben. Für die Mehrzahl von Patienten im Stadium IV erfolgt nun jedoch die Behandlung im Sinne der Palliativmedizin. Das bedeutet, dass die Behandlung nicht auf die Heilung der Erkrankung, sondern auf die Symptomlinderung und unterstützende Maßnahmen (Supportivtherapie) ausgerichtet wird. Ab Stadium IV treten Fernmetastasen in einem oder mehreren Organen auf, v.a. in Lunge, Leber oder Bauchfell (Peritonealbefall).  Man spricht von einem metastasierten CRC. Auch in der palliativen Situation kann eine lokale Therapie von Metastasen, vor allem von Lebermetastasen, sinnvoll sein.
Für die medikamentöse Therapie im Stadium IV stehen sehr unterschiedliche Substanzen aus dem Bereich der Zytostatika, der monoklonalen Antikörper und der zielgerichteten Therapie (Target-Therapien) zur Verfügung. So kommen beispielsweise bei RAS-Wildtyp, d.h. bei nicht mutierten RAS-Gen, eine zielgerichtete Therapie (Anti-EGFR-Antikörper) zum Einsatz. Die optimale Kombination und Sequenz ist nach wie vor Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion. Der aktuelle Therapiealgorithmus für die metastasierte Situation ist in den Leitlinien nachzulesen (1-5). Operation von Metastasen

Ob die Leber- oder Lungenmetastasen resektabel sind, d.h. operiert werden können, entscheidet eine interdisziplinäre Tumorkonferenz. Der Patient sollte keine gravierenden anderen Erkrankungen (Komorbiditäten) haben und in gutem Allgemeinzustand sein.

Für die Operation einer Lebermetastase muss beachtet werden, dass sie nicht zu nahe an den großen Lebergefäßen sitzen darf. Für die operative Entfernung einer Lungenmetastase muss sichergestellt sein, dass der Patient nach der Operation noch genug pulmonales Residualvolumen hat, d.h. auch nach dem Ausatmen noch genug Luft zurückbehält, die die Lunge vor dem Kollabieren bewahrt. Alle diese Faktoren werden für die Entscheidung zur Resektion der Metastasen sorgfältig abgewogen.

Heilungschancen

Kann der Patient mit Lebermetastasen bzw. Lungenmetastasen  R0-operiert werden, ist also kein Resttumor mehr vorhanden, beträgt die krankheitsfreie Überlebensrate der Patienten nach 5 Jahren bis zu 50%, d.h. jeder zweite Patient hat mind. 5 Jahre keine krebsbedingten Symptome. Können bei einem CRC-Patienten alle Lebermetastasen entfernt werden, liegt die Heilungsrate derzeit bei 20-40%.

Trotz effektiver Primärtherapie und Fortschritten in der adjuvanten Behandlung (d.h. der unterstützenden Therapie z.B. mit Chemotherapie nach einer R0-Resektion) treten bei etwa 35-45% der Patienten Fernmetastasen auf.

Dabei ist die Rückfallrate in den ersten beiden Jahren nach Erstdiagnose am höchsten, nach > 5 Jahren sind Rückfälle selten. Bei einer Subgruppe der Patienten (solche mit einem sog. „hepatischen Rezidiv“) ist auch in dieser Situation eine Heilung möglich.

Fazit

Durch die operative Entfernung von Lebermetastasen wird einem bisher kleinen, aber wachsenden Anteil von Darmkrebspatienten die Chance auf Langzeitüberleben und damit auf Heilung eröffnet. Bei der Mehrheit der Betroffenen ist der Krebs zum Zeitpunkt der Diagnose allerdings bereits so weit fortgeschritten, dass eine Operation nicht mehr möglich ist. Diese Patienten sollten leitliniengerecht eine Therapie erhalten, die ihre Überlebenszeit bei guter Lebensqualität maximal verlängert und im Laufe der Behandlung darauf hin beobachtet werden, ob eine Metastasenresektion im Krankheitsverlauf doch noch möglich wird. Entscheidend für die Auswahl der Therapiestrategie in der palliativen Situation sind die Lebensqualität des Patienten, das mit ihm festgelegte Behandlungsziel, die vorherige Therapien sowie sein Alter. Auch die Biologie des Tumors (Vorhandene Mutationen, Lokalisation des Tumors) spielt eine große Rolle.

Red. journalonko.de

Literatur:

(1) „S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Langversion von 2019, unter https://www.dgvs.de/wp-content/uploads/2019/01/LL_KRK_Langversion_2.1.pdf
(2) Onkopedia-Leitlinie Kolonkarzinom, Oktober 2018, unter https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/kolonkarzinom/@@guideline/html/index.html
(3) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/rektumkarzinom/@@guideline/html/index.html
(4) Majek O, Gondos A, Jansen L et al.: Survival from colorectal cancer in Germany in the early 21st century. Br J Cancer 106:1875-1880, 2012. DOI:10.1038/bjc.2012.189
(5) Patientenleitlinie "Darmkrebs im metastasierten Stadium", „Leitlinienprogramm Onkologie“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V., der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. und der Stiftung Deutsche Krebshilfe, verfügbar unter https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Patientenleitlinien/Patientenleitlinie_Darmkrebs-im-metastasierten-Stadium_v01-2020.pdf


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