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Medizin
11. März 2020

Zunehmende Bedeutung personalisierter Therapieansätze für Brustkrebs-Patientinnen mit hohem Risiko

Mittlerweile kann das Risiko von Brustkrebs-Patientinnen auch dank geeigneter Biomarker relativ gut abgeschätzt werden, was es ermöglicht, in der Therapiewahl individuell vorzugehen und zielgerichtet zu behandeln. Gerade für HER2-positive (HER2+) und triple-negative Mammakarzinome (TNBC), die beide als besonders aggressiv gelten, gibt es derzeit einige Erweiterungen im Therapiespektrum.
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Prof. Dr. Marc Thill, Frankfurt, erörterte die risikoadaptierte Therapie beim HER2+ frühen Mammakarzinom. Die Frage, ob eine neoadjuvante oder eine adjuvante Therapie die bessere Option sei, ließe sich laut Thill nicht eindeutig beantworten. „Von der Effektivität her besteht kein Unterschied. Beide Optionen haben ihre Vor- und Nachteile“. Thill favorisiere jedoch klar die neoadjuvante Therapie, „weil diese schon früh Responder von non-Respondern unterscheiden lässt und dies für die weitere Therapiewahl entscheidend ist.“

Duale Blockade aus Trastuzumab und Pertuzumab

Liegt bei einer Patientin ein erhöhtes Risiko vor, empfiehlt Thill eine duale Blockade aus Trastuzumab und Pertuzumab. Bei einem Ansprechen sollte adjuvant/post-neoadjuvant entweder bei positivem Nodalstatus die duale Blockade fortgeführt werden oder mit Trastuzumab alleine weiterbehandelt werden, sofern keine positiven Lymphknoten vorliegen. Dies geht aus aktuellen Auswertungen der APHINITY-Studie hervor, denen zu Folge ein positiver Nodalstatus ein hoher Risikofaktor ist – nicht jedoch der Hormonrezeptor-Status, der daher hier kein Kriterium für die Therapieentscheidung ist (1, 2).
Bei einem Nicht-Ansprechen auf eine neoadjuvante Taxan-haltige und HER2-gerichtete Therapie sollte T-DM1 zum Einsatz kommen, das seit Dezember 2019 für die post-neoadjuvante Behandlung von Patientinnen mit frühem HER2+ Mammakarzinom zugelassen ist. Die Zulassung basierte auf den Ergebnissen der KATHERINE-Studie, in der T-DM1 die 3-Jahres-Rate des invasiv-krankheitsfreien Überlebens (iDFS) im Vergleich zu Trastuzumab von 77,0% auf 88,3% verbesserte. Das Risiko für einen Rückfall oder Tod wurde dadurch um 50% gesenkt (HR=0,50; 95%-KI: 0,39-0,64; p<0,001) (3). Die Risikoreduktion zeigte sich als vom Hormonrezeptor- und Nodalstatus sowie der neoadjuvanten Therapie unabhängig.

Wie Prof. Dr. Sherko Kümmel, Essen, erwähnte, gebe es hier eine Weiterentwicklung des Therapiemanagements. Für Trastuzumab besteht bereits seit längerem die Möglichkeit einer subkutanen Gabe, was von Patientinnen und medizinischem Fachpersonal gegenüber der intravenösen Verabreichung bevorzugt würde. Die Studie FeDeriCA habe gezeigt, dass auch Pertuzumab s.c. verabreicht werden könne. Die subkutane Fixdosiskombination aus Trastuzumab und Pertuzumab war einer intravenösen Verabreichung der beiden Einzelsubstanzen nicht unterlegen – bei vergleichbarer Wirksamkeit und Sicherheit (4). „Für eine duale Blockade sind wohl bald beide Medikamente in einer Fixdosis in einer Spritze verabreichbar“, so Kümmel.

Erste Immuntherapie beim TNBC mit Atezolizumab

Beim frühen TNBC erhalten mittlerweile etwa 80% eine neoadjuvante Therapie. „Wenn bei einem TNBC eine Metastasierung festgestellt wird, ist die Patientin meist schon massiv vorbehandelt“, erklärte Prof. Dr. Tjoung-Won Park-Simon, Hannover. „Die Gesamtprognose ist schlecht. Das OS liegt bei etwa 18 Monaten.“ Daher bestünde hier ein „unmet high medical need“, so die Expertin weiter. Diese Therapielücke konnte nun mit der Zulassung von Atezolizumab als erstem Checkpoint-Inhibitor in dieser Indikation für manche Patientinnen geschlossen werden. In der zulassungsrelevanten Phase-III-Studie IMpassion130 konnte das mediane OS der TNBC-Patientinnen von 18,0 Monaten im Vergleichsarm auf 25,0 Monate unter Atezolizumab und nab-Paclitaxel verlängert werden – wenn bei ihnen eine positive PD-L1-Expression auf Immunzellen (IC) auf ≥ 1% der Tumorfläche vorlag. 10% der Patienten erzielten sogar eine Komplettremission unter Atezolizumab/nab-Paclitaxel (5, 6). 40% der Patientinnen in der Studie waren IC+, bei den IC-negativen Patientinnen brachte Atezolizumab keinen Vorteil. Daher ist ein vorangehender Test auf eine PD-L1-Expression hier obligat. Unter der Immuntherapie kann es u.a. zu immunvermittelten Nebenwirkungen kommen. Diese sind laut Park-Simon zwar nicht häufig, müssten aber ernstgenommen werden und möglichst frühzeitig erkannt und behandelt werden.

SK

Quelle: „Personalisierte Therapieansätze für Brustkrebs-Patientinnen mit hohem Risiko“, 21.02.2020, DKK, Berlin; Veranstalter: Roche

Literatur:

(1) Piccart M et al. SABCS 2019; Abstract GS1-04.
(2) von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2017; 377: 122-131.
(3) von Minckwitz G et al. N Engl J Med 2019; 380: 617-628.
(4) Tan AR et al. SABCS 2019; Abstract PD4-07.
(5) Schmid P et al. N Engl J Med 2018; 379: 2108-2121.
(6) Schmid P et al. Lancet Oncol 2020; 21(1): 44-59.


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