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Medizin
18. Oktober 2016

Wissenschaftlichen Fortschritt in bessere Behandlung umsetzen – Katalysatoren und Bremsklötze

Die Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Fachgesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie ist der wichtigste medizinische Kongress für das Fachgebiet im deutschsprachigen Raum. Die Tagung stand auch in diesem Jahr unter dem Eindruck der innovativen Diagnosemöglichkeiten und der vielen neuen Arzneimittel, vor allem bei Krebs. Gleichzeitig wird offen über Hemmnisse wie regulatorische Hürden, unzureichende Studien und fehlende Register diskutiert.
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Paradigmenwechsel: Vom Organ zum System

Mit den modernen Verfahren zur Tumordiagnostik wie dem Next Generation Sequencing oder der "liquid biopsy", habe man die Wahl und die Steuerung der Behandlung bösartiger Erkrankungen deutlich verbessern können, so Prof. Andreas Hochhaus, diesjähriger Kongresspräsident und Direktor der Abteilung Hämatologie/Internistische Onkologie am Universitätsklinikum Jena. "Die neuen Diagnoseverfahren geben uns die Möglichkeit, die zur Verfügung stehenden innovativen Arzneimittel sehr gezielt einzusetzen." Derzeit erlebe die Hämatologie und Onkologie einen Paradigmenwechsel von der organzentrierten Betrachtungsweise des Krebses hin zu einer organübergreifenden systemischen Perspektive beispielsweise basierend auf bestimmten genetischen Mutationen, die sich in Form verschiedener Tumorentitäten manifestierten. Diese systemische Betrachtungsweise führe auch dazu, dass bei modernen Therapien wie der Immuntherapie dem organunabhängigen Nebenwirkungsmanagement eine wichtigere Bedeutung zukomme, so Hochhaus weiter.

Zentrale Aspekte der Hämatologie

Der Kongresspräsident warb für eine Besinnung auf die zentralen Aspekte der Hämatologie wie z.B. die Morphologie und die Blutgerinnung, betonte aber gleichsam, dass dies nicht rückwärtsgewandt zu verstehen sei. "Bei aller Wissenszunahme und bei aller Innovationskraft dürfen wir die zentralen Aspekte unseres Faches nicht aus dem ärztlichen Blick verlieren", so Hochhaus weiter. Hierfür stehe auch das Motto der Jahrestagung "Blut ist ein ganz besonderer Saft". Der Kongresspräsident betonte, dass diese Entwicklung Hand in Hand mit der Nachwuchsförderung in der Hämatologie und Onkologie gehen müsse. "Die Zukunft unseres Fachgebietes können wir nur mit hochqualifiziertem ärztlichen und wissenschaftlichen Nachwuchs sichern, der den aktuellen Stand des Wissens kennt und die Umsetzung in Diagnose und Therapie im Behandlungsalltag beherrscht. Dabei ist es kein Widerspruch, wenn unsere jungen Kolleginnen und Kollegen auch nach wie vor die Morphologie von Zellen mit Hilfe des klassischen Lichtmikroskops beurteilen können", so Hochhaus. Spezielle Angebote wie der Studententag, Mitwirkung bei der Leitung von Vortragssitzungen sowie Preise, wie der Doktorandenförderpreis und der Young Investigators Award, werben auch in diesem Jahr um den wissenschaftlichen und ärztlichen Nachwuchs.

Interkulturelle Aspekte der Hämatologie

Im Rahmen der Pressekonferenz verwies Hochhaus auch auf eine aktuelle Problematik. Vor dem Hintergrund des vermehrten Zuzugs von Migrantinnen und Migranten aus südlichen Staaten – beispielsweise aus dem vom Bürgerkrieg betroffenen Syrien – nehmen in Deutschland die Prävalenzen von bestimmten hämatologischen Erkrankungen und Infektionskrankheiten zu. "Wir sehen eine Zunahme der hereditären hämatologischen Erkrankungen wie den hämolytischen Anämien, zu denen wir die Thalassämie oder die Sichelzellanämie zählen." Solche Phänomene, wie das vermehrte Auftreten von eher seltenen Erkrankungen im ärztlichen Behandlungsalltag, so Hochhaus weiter, sei bei der Ausbildung junger Ärztinnen und Ärzten zu berücksichtigen.

Die medikamentöse Versorgung: Schwächen im System
 
Dass es in der medikamentösen Therapie von hämatologischen Erkrankungen und soliden Tumoren trotz der großer Innovationen, der Verfügbarkeit vieler neuer Arzneimittel und der damit einhergehenden therapeutischen Erfolge verschiedene Probleme zu lösen gebe, machte Prof. Carsten Bokemeyer, Geschäftsführender Vorsitzender der DGHO und Direktor der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik für den Bereich Onkologie, Hämatologie und Knochenmarktransplantation mit Sektion Pneumologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, deutlich. "Als Fachgesellschaft sehen wir derzeit verschiedene Problemfelder: 1. Liefer- und Versorgungsengpässe von etablierten Arzneimitteln in der Hämatologie und Onkologie. 2. Mehrfache Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses bei der Bewertung neuer Arzneimittel im Verfahren der Frühen Nutzenbewertung auf "Zusatznutzen nicht belegt" trotz Überlebensvorteilen. 3. Die Ausschreibung der zentralisierten Lieferung von Zytostatika durch die Krankenkassen."

Mit Blick auf Liefer- und Versorgungsengpässe ging Bokemeyer auf zwei Beispiele ein. So war Melphalan, ein Arzneimittel, das unter anderem essentiell in der Behandlung des Multiplen Myeloms ist, in den letzten Jahren mehrfach nicht lieferbar, so dass in mehr als zehn Behandlungszentren in Deutschland sogar autologe Stammzelltransplantationen bei Myelompatienten verschoben werden mussten. "Wenn Arzneimittel nicht mehr dem Patentschutz unterliegen, ist die Herstellung für den pharmazeutischen Unternehmer ökonomisch nicht attraktiv. Werden die Arzneimittel wie im Fall von Melphalan weltweit nur noch in einer Produktionsstätte hergestellt, kann es aufgrund von Qualitätsproblemen in der Produktion schnell zu bedrohlichen Liefer- und konsekutiven Versorgungsengpässen kommen, die zu Lasten unserer schwer kranken Patienten gehen", so der Geschäftsführende Vorsitzende der DGHO. Bei Etopophos, das seit August dieses Jahres nicht mehr lieferbar ist, wurden unter Mitwirkung der DGHO Empfehlungen zur Verwendung der Restbestände erarbeitet, die den Produktionsstopp abmildern sollen. Die Beispiele zeigen aber auch die vielfältigen komplexen Ursachen von Lieferengpässen. Die Grundsubstanz von Etopophos wird aus dem Himalaya-Maiapfel gewonnen, der seit kurzer Zeit dem Washingtoner Artenschutzabkommen unterliegt. Bokemeyer forderte daher die Politik auf, verbindliche Register mit unverzichtbaren Arzneimitteln zu implementieren, eine Vorratshaltung für drei Monate mit Strafandrohung für den Hersteller sicherzustellen und die Möglichkeiten für Arzneimittelimporte bei Versorgungsmängeln zu erleichtern. "Die Sicherstellung der Arzneimittelversorgung ist aus Sicht der DGHO eine ethische Verpflichtung, der Gesetzgeber und auch die pharmazeutischen Unternehmen nachkommen müssen", so der Geschäftsführende Vorsitzende der DGHO.

Vor dem Hintergrund der aktuellen Ausschreibungen für die Herstellung und Lieferung von Zytostatika durch von den Krankenkassen zentral ausgewählte Apotheken wies Bokemeyer auf die vielfältigen organisatorischen Probleme wie unterschiedliche Bestellsysteme, verschiedene Lieferzeiten und Applikationssysteme u. ä. hin. Dabei sei auch nicht klar, wie eine notwendige Qualitätskontrolle organisiert werden könne. "Die Zubereitung von Zytostatika ist komplex, die räumliche Nähe der Apotheken zu den Kliniken und Praxen ist wichtig, um eine schnelle und sichere Lieferung zu garantieren. Der Wunsch nach Kostenersparnis der Krankenkassen ist nachvollziehbar, aber diese Kostenersparnis darf nicht die Versorgungsqualität und die Patientensicherheit gefährden", so Bokemeyer.

Mit Blick auf die aktuell vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) im Verfahren der Frühen Nutzenbewertung nach AMNOG bei bestimmten Arzneimitteln festgestellten Ergebnisse "kein Zusatznutzen belegt" stellte Bokemeyer fest: "Der G-BA hat in den aktuellsten Verfahren mehrfach keinen Zusatznutzen festgestellt, obwohl die Arzneimittel zu einer Verlängerung der Überlebenszeit führen. Aus unserer Sicht besteht die Gefahr, dass es in Folge der Entscheidungen des G-BA auf Grundlage der Formel ‚Verlängerung der Überlebenszeit abzüglich Nebenwirklungen = Zusatznutzen nicht belegt‘ zu Fehlentwicklungen kommt und die Gefahr besteht, dass der Zugang zu neuen Arzneimitteln insbesondere für Krebspatienten in schwierigen oder fast aussichtslosen Situationen erschwert wird." Bei der Frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel müssten Endpunkte wie Überlebenszeit gegenüber potenziellen und reversiblen Nebenwirkungen stärker gewichtet werden. Darüber hinaus, so der Geschäftsführende Vorsitzende, müssten der Fokus auf Patientengruppen mit ungedecktem medizinischem Bedarf gelegt werden. "Bei Vorliegen überzeugender Daten zum Ansprechen und zur Verträglichkeit in definierten Subgruppen sollte ein befristeter Zusatznutzen ausgesprochen werden. Hier können uns unabhängige Register zusätzlich helfen, den Zusatznutzen in der Versorgungsqualität zu quantifizieren."

Hämatologie und Onkologie im Spannungsfeld der Ökonomie

Prof. Hellmut Samonigg, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (OeGHO) wies auf die Herausforderungen der Behandlung von soliden Tumoren und hämatologischen Erkrankungen für die Volkswirtschaften der Länder hin. "Durch die Erfolge in der medikamentösen Tumortherapie haben wir bestimmte Entitäten immer besser im Griff und beobachten chronische Verläufe, wo wir bislang nur kurze Überlebenszeiten sahen." Darüber hinaus trage der demografische Wandel dazu bei, dass immer mehr Patientinnen und Patienten behandelt werden müssten. "Das sind selbstverständlich alles Entwicklungen, über die wir in der medikamentösen Tumortherapie Tätigen äußerst froh sind. Klar ist aber auch, dass wir uns mit den daraus resultierenden steigenden Kosten für unsere Volkswirtschaften auseinandersetzen müssen."

Mehr Wissen braucht mehr Interdisziplinarität

Die Wissenszunahme in der Hämatologie und Medizinischen Onkologie wirke sich auch auf das Selbstverständnis des Fachgebietes aus, so Prof. Markus Borner, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie SGMO. "Der Stellenwert der medikamentösen Tumortherapie wird in den nächsten Jahren und Dekaden deutlich zunehmen", erläutert Borner. "Wir brauchen Expertinnen und Experten, die mit Blick auf die immer komplexer werdenden Wirkmechanismen und Nebenwirkungsspektren der neuen Arzneimittel entsprechend des neuesten medizinischen Wissensstandes agieren – und das zunehmend unabhängig von der traditionellen Tumorklassifikation nach Lokalisation im Sinne der Organonkologie. "Es ist selbstverständlich, dass die Stärkung der Rolle der medikamentösen Tumortherapie und damit auch die Stärkung des Facharztes für Hämatologie und Medizinische Onkologie auch einhergeht mit einer wachsenden Bedeutung der Interdisziplinarität", so der Präsident der SGMO. "Deshalb freuen wir uns besonders über die Freundschaftssymposien mit anderen medizinischen Fachgesellschaften hier in Leipzig", so Borner weiter.

Herausforderungen

Prof. Michael Hallek, Vorsitzender der DGHO und Direktor der Klinik für Innere Medizin I am Uniklinikum Köln, gab einen Ausblick für die Zukunft. "Die Innovationskraft in der Hämatologie und Onkologie ist nach wie vor sehr hoch. Das eröffnet uns viele neue Behandlungsperspektiven, gleichzeitig werden die Therapien aber auch immer komplexer und eben teilweise auch teurer." Durch die gestiegenen Sachkosten und durch die permanente Optimierung von Abläufen nehme der ökonomische Druck auf die Ärztinnen und Ärzte immer mehr zu. "Aus diesem Grund ist es entscheidend, dass die Ärztinnen und Ärzte sich wieder stärker auf ihre eigentliche Berufung besinnen, nämlich umfassend für das Wohl der Patientinnen und Patienten da zu sein. Dies muss immer an erster Stelle stehen. Wir müssen auf Basis des aktuellen medizinischen Wissens und nach bestem Können und Gewissen entscheiden, aber eben nicht aufgrund ökonomischer Vorgaben."
 

Quelle: DGHO 2016


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