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Medizin
13. September 2016

Leitlinien vs. RealWorld-Einsatz von Antikoagulanzien: VTE-Sekundärprophylaxe optimieren

Obwohl sich mehrere Leitlinien ein­deu­tig für den Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH) bei tumor­as­so­zi­ier­ten venösen Throm­boembolien (VTE) aussprechen, wird die Sekundärprophylaxe bei fast jedem zweiten Tumorpatienten nicht leitliniengerecht gemanagt. Dies ist das Er­geb­nis einer aktuellen wissenschaftlichen Umfrage (1), die im Rahmen eines von LEO Pharma ver­an­stal­teten Sym­posi­ums (2) auf der diesjährigen DGA(a)/DGP(b)-Jahrestagung vorgestellt wurde. Dabei sind die Stu­dienergebnisse, auf denen die Empfehlungen der Fach­ge­sell­schaften beruhen, eindeutig: Verglichen mit anderen Antikoagulanzien über­wie­gen die Vorteile einer NMH-Therapie, z. B. auch mit Tinzaparin (innohep®) (3,4).
Tumorpatienten haben durch immer gezieltere Therapieoptionen heutzutage eine deutlich verbesserte Überlebenschance. Um dabei die Lebensqualität so gut wie möglich zu er­hal­ten, müssen potentielle Komplikationen wie venöse Thromboembolien mehr beachtet werden. Denn Tumorpatienten haben ein insgesamt etwa siebenfach erhöhtes Risiko im Laufe ihrer Krebserkrankung eine akute VTE zu erleiden (5). Zudem gelten VTE – ab­ge­seh­en von der Tumorerkrankung selbst – als eine wichtige Ursache für erhöhte Morbidität und Mortalität bei Tumorerkrankungen. Daher gibt es in den Leitlinien verschiedener Fach­gesellschaften spezielle Empfehlungen für die Prophylaxe und Therapie tumorassoziierter Thromboembolien.

Verbesserungspotential in der VTE-Sekundärprophylaxe

Wie die Therapie und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien bei Tumorpatienten derzeit im kli­ni­schen Alltag gehandhabt wird und welche Rolle dabei die Leitlinien spielen, untersuchten Professor Dr. Axel Matzdorff, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin II am Asklepios Kli­ni­kum Ucker­mark und seine Kollegen in einer Befragung unter deutschen Hämatologen/Onkologen bzw. Angiologen/Phlebologen: Dabei zeigte sich, dass vor allem die Se­kun­där­prophylaxe im Behandlungsalltag noch verbessert werden kann. Während 76 % der Ärzte eine akute VTE mit NMH behandelt, wird diese Therapie nur von 55 % der Befragten auch für die Sekundärprophylaxe in den nachfolgenden 3-6 Monaten fort­ge­führt; die anderen wechseln auf orale Antikoagulanzien (1). „Problematisch ist zudem, wenn NMH weiter eingesetzt werden, dass diese häufig unterdosiert sind. Hier müssen sich die Leitlinien-Empfehlungen noch stärker durchsetzen“, so Matzdorff.

Erst 2015 wurde die S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungen­em­bo­lie“ überarbeitet (3). Darin wurden auch die überzeugenden Daten der CATCH(c)-Studie (4) aufgenommen. Die Studie zeigt, dass Tinzaparin das Gesamt-VTE-Rezidivrisiko auf 7,2% senkt, was einer Verbesserung um 35% verglichen mit Warfarin entspricht. Zudem geht eine Tinzaparin-Therapie mit einer signi­fi­kan­ten Risikoreduktion symp­to­ma­ti­scher tiefer Beinvenenthrombosen und klinisch relevanter nicht-schwer­wie­gen­der Blutungen einher.

Auch Nicht-Tumorpatienten profitieren von Tinzaparin

Doch nicht nur Tumorpatienten haben ein besonderes VTE-Risiko. Auch mit zuneh­men­dem Alter steigt die VTE-Inzidenz stark an (6). Dabei haben ältere Pa­tien­ten häufig eine eingeschränkte Nierenfunktion. „Das sind zwei Faktoren, die bei der Auswahl der ge­eig­ne­ten Antikoagulationstherapie eine wichtige Rolle spielen“, betonte Dr. Katja S. Mühlberg, Universitätsklinikum Leipzig, in ihrem Vortrag. Niedrige glomeruläre Filtrationsraten (GFR) erfordern bei vielen Medikamenten eine Dosis­an­pas­sung. „Allerdings zeigen gerade ältere Patienten oft GFR-Schwankungen über genau diese Grenzbereiche, sodass ständig Dosisanpassungen vonnöten wären, was einen erheblichen Aufwand bedeutet, aber für die Patientensicherheit essentiell ist.“ Verschiedene Studien belegen, dass bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance bis ≥ 20 ml/min unter Tinzaparin keine Akkumulation der Anti-Xa-Aktivität stattfindet (7,8). Das mache für Mühlberg unter diesem Aspekt Tinzaparin zum Mittel der Wahl.

a: Deutsche Gesellschaft für Angiologie
b: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie
c: Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis

Quelle: LEO Pharma

Literatur:

(1) Matzdorff A et al. Oncol Res Treat 2016; 39:194-202
(2) Symposium LEO Pharma GmbH: „CATCH the CLOT – Aktuelle Aspekte in der Thrombosetherapie von Risikopatienten“, 17. Dreiländertagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für  Angiologie und 58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, 08.09.2016, Dresden
(3) S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.“ Aktueller Stand: 10. Oktober 2015 (AWMF Leitlinien-Register Nr. 065/002)
(4) Lee AY et al. JAMA 2015; 314(7):677-686
(5) Blom JW et al. JAMA 2005; 293:715-722
(6) Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998; 158:585-593
(7) Siguret V et al. Thromb Haemost 2000; 84:800-804
(8) Mahé I et al. Thromb Haemost 2007; 97:581-586


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