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Medizin

Thromboserezidivrisiko minimieren

16. Oktober 2017 Tumorpatienten profitieren von der leitliniengerechten Therapie mit Tinzaparin

Eine leitliniengerechte Rezidivprophylaxe tumorassoziierter venöser Thromboembolien (VTE) mit niedermolekularen Heparinen (NMH) könne die damit assoziierte Morbidität und Mortalität reduzieren, konstatierte Prof. Dr. Hanno Riess, Berlin, auf dem LEO Symposium im Rahmen der 46. DGA-Jahrestagung. „Die indikationsübergreifende Wahrnehmung und der leitliniengerechte Umgang mit tumorassoziierten VTE sollten das Blatt zum Positiven wenden“, appellierte der Onkologe. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen Tumorpatienten mit venösen Thromboembolien initial 3 bis 6 Monate mit einem NMH zu behandeln. In der Praxis habe sich das gut studierte Tinzaparin bewährt, dessen 1 x tägliche Injektion zudem sehr praktikabel sei, ergänzte Dr. Katja Mühlberg, Leipzig.
Einer der wesentlichen Risikofaktoren, sowohl für die Entstehung von venösen Thromboembolien als auch für die Entwicklung maligner Erkrankungen, ist das Alter. Daher wird der Anteil an Patienten mit Krebs und venösen Thromboembolien in einer immer älter werdenden Gesellschaft in Zukunft weiter zunehmen. Annähernd jeder fünfte Krebspatient entwickelt im Laufe seiner Krebserkrankung eine Thrombose. „Bereits jetzt stehen wir Behandler vor einer therapeutischen Herausforderung“, eröffnete Riess. Die besondere Schwierigkeit bestünde in der Tatsache, dass bei Patienten mit einer Tumorerkrankung ein erhöhtes Blutungsrisiko bestehe. „Werden diese Patienten prophylaktisch oder aufgrund eines akuten Ereignisses antikoaguliert, erhöht sich das Blutungsrisiko noch einmal deutlich“, erklärte der Hämato-Onkologe.

Signifikante Reduktion klinisch relevanter Blutungen unter Tinzaparin
Die CATCH-Studie* ist mit 900 eingeschlossenen Patienten die größte Studie zum Vergleich der Therapie tumorassoziierter venöser Thromboembolien mit einem niedermolekularen Heparin versus einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Untersucht wurde die Effektivität und Sicherheit einer jeweils sechsmonatigen Langzeittherapie mit Tinzaparin (innohep®) bzw. Warfarin zur Behandlung einer akuten VTE bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung. Im Vergleich zu Warfarin zeigte sich unter Tinzaparin eine signifikante Risikoreduktion symptomatischer TVT (tiefe Venenthrombose) um 52 % (p = 0,04; HR = 0,48; 95 % KI: 0,24-0,96) sowie eine signifikante Risikoreduktion um 42 % bei klinisch relevanten nichtschwerwiegenden Blutungen (p = 0,004; HR = 0,58; 95 % KI: 0,40-0,84) (1).

Tumorassoziierte VTE leitliniengerecht therapieren
„Diese Ergebnisse bestätigen die Empfehlungen der deutschen S2-Leitlinie. NMH, wie das erfolgreich studiengeprüfte Tinzaparin, sind das Mittel der Wahl bei der Behandlung von tumorassoziierten VTE“, so Riess. Für die Praxis sieht die Leitlinie zwei Behandlungsmöglichkeiten vor: Folgt man den Ergebnissen der CLOT-Studie mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin, erhalten Patienten initial einen Monat lang die volle therapeutische Antikoagulation und für die nachfolgenden zwei bis fünf Monate eine auf 75% reduzierte Dosis. Auf Basis der CATCH-Studie wird die initiale NMH-Dosis für sechs Monate fortgeführt. Danach ist die sogenannte verlängerte Erhaltungstherapie mit NMH oder einem anderen Antikoagulans sinnvoll, solange die Tumorerkrankung aktiv ist und keine Kontraindikationen bestehen (2). „Dass Tinzaparin während der gesamten Behandlungszeit in der gleichen Dosierung gegeben werden kann, macht es uns natürlich einfach. Lediglich bei starken Gewichtsschwankungen sollte man an eine Dosisanpassung denken“, erinnerte Riess.

Auch in den amerikanischen ACCP-Guidelines gilt für Tumorpatienten das niedermolekulare Heparin als überlegen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten und den nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAKs). Des Weiteren sollen Tumorpatienten bei einem geringen Blutungsrisiko prolongiert behandelt werden (3). „Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass man einen Wirkstoffwechsel vermeiden sollte, wenn der Patient bereits seit einigen Monaten gut auf einen Wirkstoff eingestellt ist und diesen gut toleriert“, verdeutlichte Priv.-Doz. Dr. Rainer Zotz, Düsseldorf.

Thromboseprophylaxe besonderer Patientengruppen beachten
„Nicht nur bei der bereits genannten Rezidivprophylaxe tumorassoziierter VTE spielen Heparine wie Tinzaparin eine wichtige Rolle“, ergänzte Zotz. Bei der Prophylaxe der Schwangerschaftsthrombose gebe es zu Heparinen gar keine andere Alternative, da sowohl Vitamin-K-Antagonisten als auch NOAKs aufgrund der potentiellen Embryotoxizität kontraindiziert sind. In der Praxis teilweise unbeachtet blieben seiner Meinung nach die Leitlinienempfehlungen zur Prophylaxe mit NMHs bei zahlreichen nicht-chirurgischen Erkrankungen mit Thromboserisiko. Dazu zählen stationäre Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und Bettlägerigkeit wie Patienten mit eingeschränkter Herzleistung, akuten schweren Infektionen oder Exazerbationen bei COPD (4).

Sicherer Praxisalltag mit Tinzaparin
Gut toleriert werde die Tinzaparin-Langzeitgabe auch von komplexen multimorbiden Patienten, die beispielsweise aufgrund einer Niereninsuffizienz oder Adipositas einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen, veranschaulichte Frau Dr. Katja Mühlberg, Leipzig. Bei Tinzaparin hatte die bisherige Datenlage bereits gezeigt, dass bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance bis ≥ 20 ml/min keine Akkumulation des NMH stattfindet. „Das ist insbesondere bei Interaktionen mit anderen Medikamenten, gerade bei Tumorpatienten mit Chemotherapie oder älteren Patienten, ein großer Vorteil. Die Studienergebnisse spiegeln sich auch in meinem Berufsalltag wieder. Nicht zuletzt bewährt sich Tinzaparin aber auch aufgrund der anwenderfreundlichen Handhabung“, ergänzte Mühlberg. Neben Fertigspritzen in unterschiedlichen Wirkstärken, der 1 x täglichen Injektion und Packungsgrößen, die in den Kühlschrank passen, gebe es nun auch eine neue, dünnere Nadel, die bei den Patienten sicherlich Zuspruch finden werde, schloss die Fachärztin für Angiologie.

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*Comparison of Acute Treatments in Cancer Haemostasis

Quelle: LEO Symposium “Risikopatient und Thrombose – Lösungen für die Praxis” im Rahmen der 46. DGA-Jahrestagung, 14. September 2017, Berlin

Literatur:

1) Lee AY et al. JAMA 2015;314(7):677­86
2) S2-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Aktueller Stand: 10. Oktober 2015 (AWMF Leitlinien-Register Nr. 065/002)
3) Kearon C et al. CHEST 2016; 149(2):315-352
4) S3-Leitlinie „Prophylaxe der venösen Thromboembolie“. 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15. Oktober 2015 (AWMF Leitlinien-Register Nr. 003/001)


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