04. November 2020 S3-Leitlinie empfiehlt Avelumab + Axitinib in der Erstlinie

Avelumab plus Axitinib für alle Risikogruppen empfohlen

Die S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms“ empfiehlt die Therapie des fortgeschrittenen und/oder metastasierten Nierenzellkarzinoms (mRCC) individuell auszuwählen, vorrangig nach dem IMDC-Risikoprofil des Patienten.1 Mit Aktualisierung der Leitlinie sind Checkpoint-Inhibitor-basierte Kombinationstherapien nun Standardempfehlung in der Erstlinie. Die Kombination Checkpoint-Inhibitor mit Tyrosinkinase-Inhibitor wird dabei sogar für alle Risikogruppen empfohlen (Tabelle 1) (1).
 

Tabelle 1: Systemtherapieoptionen in der Erstlinientherapie des mRCC nach Risikoprofil (adaptiert nach 1).

Evidenzlevel und Empfehlungsgrad

Die Kombination von Avelumab (PD-L1-Inhibitor) mit Axitinib (VEGFR-spezifischer Tyrosinkinase-Inhibitor) wird für alle Risikogruppen empfohlen (Tabelle 1). Das Evidenzlevel ist für alle 3 empfohlenen Kombinationstherapien identisch (1- nach SIGN) (1). Die Empfehlung für die Kombination Avelumab plus Axitinib beruht auf den signifikanten Vorteilen beim progressionsfreien Überleben (PFS) und Gesamtansprechen gegenüber Sunitinib, dem signifikanten Überlebensvorteil in der Patientengruppe mit ungünstigem Risikoprofil, sowie dem mit Sunitinib vergleichbaren Nebenwirkungsprofil (1, 3, 4).
Der Empfehlungsgrad B („sollte“) wurde aufgrund der noch nicht reifen Daten zum Gesamtüberleben vergeben (1, 3, 4). Diese Entscheidung wurde vom Leitlinien-Komitee mit einem Hinweis auf die eingeschränkte Vergleichbarkeit der Studien zu den verschiedenen Kombinationstherapien sowie den niedrigen Anteil an Patienten mit günstigem Risiko nach IMDC in der Phase-III-Studie zu Avelumab plus Axitinib (21%) im Vergleich zu Pembrolizumab plus Axitinib (31%) erklärt (1).
 
Wirksamkeit und Verträglichkeit von Avelumab plus Axitinib

Die Leitlinien-Empfehlung für Avelumab plus Axitinib in der Erstlinienbehandlung des mRCC basiert auf den Ergebnissen der multizentrischen, randomisierten, offenen Phase-III-Studie JAVELIN Renal 101: (3, 4)
Wirksamkeit:
•    Signifikante Verlängerung des progressionsfreien Überlebens
13,3 Monate mit Avelumab + Axitinib vs. 8,0 Monate unter Sunitinib (HR = 0,69; 95 %-KI: 0,574–0,825; p < 0,0001) in der Gesamtpopulation; ähnliche Ergebnisse in vielen Subgruppen und über alle Risikogruppen hinweg (4)

•    Medianes Gesamtüberleben in beiden Behandlungsarmen noch nicht erreicht,
Trend zugunsten der Kombinationstherapie (HR = 0,796; 95 %-KI: 0,616–1,027; p = 0,0392) (4)

•    Nahezu Verdoppelung der objektiven Ansprechrate (ORR)
52,5 % (95 %-KI 47,7–57,2) mit Avelumab plus Axitinib gegenüber 27,3 % (95 %-KI 23,2–31,6) mit Sunitinib (4)

Verträglichkeit:
•    Nebenwirkungen nicht häufiger
71,2 % unter Avelumab plus Axitinib vs. 71,5 % mit Sunitinib (3)

•    Hochdosierte Steroide (≥ 40 mg Prednison-Äquivalent pro Tag) nur in 11,1 % der Patienten unter Kombinationstherapie erforderlich (3)
 
•    Niedrige Abbruchraten aufgrund behandlungsbedingter Nebenwirkungen
3,5 % für Avelumab plus Axitinib vs. 8,0 % für Sunitinib (5)
 

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Empfehlungen zu weiteren Therapieoptionen

Nur wenn eine Checkpoint-Inhibitor-basierte Kombinationstherapie in der Erstlinie kontraindiziert ist, empfehlen die Leitlinienautoren eine Monotherapie mit einem Tyrosinkinase-Inhibitor, Bevacizumab plus Interferon-alpha oder einen mTOR-Inhibitor anzubieten (1). Diese Empfehlung ist bei einem Teil der Wirkstoffe abhängig von der IMDC Risikogruppe (1).
Zudem wurde die Leitlinie um Empfehlungen für die Zweitlinientherapie nach Versagen einer Checkpoint-Inhibitor-Therapie erweitert: Bislang ist kein Standard etabliert, jedoch wird eine Tyrosinkinase-Inhibitor-basierte Therapie empfohlen.1 Ähnlich verhält es sich mit der Drittlinie. Auch hier ist kein Standard definiert, die Wahl der Therapie hängt von den Vortherapien ab. Es sollten Substanzen verabreicht werden, die in keiner vorherigen Linie gegeben wurden (1).

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