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Medizin

06. Februar 2018 Prävention des Zervixkarzinoms: S3-Leitlinien veröffentlicht

Die Autoren der aktuell veröffentlichten S3-Leitlinien „Prävention des Zervixkarzinoms“ bestätigen die im Jahr 2016 verabschiedeten Eckpunkte des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für das zukünftige Screening auf Gebärmutterhalskrebs. Damit erkennen die Autoren den medizinischen Mehrwert des HPV-Tests für die frühe Erkennung von Krebs und dessen Vorstufen an. Frauen ab einem Alter von 35 Jahren haben künftig im Rahmen der Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge alle 3 Jahre ein Anrecht auf einen HPV-Test in Kombination mit einer zytologischen Untersuchung.
Die persistierende Infektion mit Humanen Papillomaviren (HPV) gilt als wichtigster Risikofaktor bei der Entstehung eines Zervixkarzinoms. In Deutschland erkranken jährlich rund 4.700 Frauen, 1.600 sterben daran. Ein HPV-Screening im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung könnte Patientinnen um 60 bis 70% (1) besser vor Gebärmutterhalskrebs schützen. Momentan wird mittels Pap-Test im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung nach Zellveränderungen gesucht, unbestritten ist hier die Bedeutung des Tests für die Frauengesundheit. Zielsetzung der nun überarbeiteten S3-Leitlinie war es, die Gebärmutterhalskrebs-Prävention in Deutschland neu zu bewerten und zu klären, wie die sekundäre Prävention des Zervixkarzinoms mittels verschiedener Maßnahmen evidenzbasiert verbessert werden kann (2). Die Aufnahme des HPV-Tests in die S3-Leitlinien unterstreicht hier, wie wichtig diese Methode für das Screening und die Triage in der Nachbetreuung ist.

Allerdings beschreiben die Leitlinien auch klare Vorgaben, die ein HPV-Test erfüllen muss. Die Empfehlung der Autoren lautet, dass die HPV-Tests die Kriterien nach Meijer (3) und Stoler (4) einhalten sowie Studien zur Langzeitsicherheit vorweisen. Nur 7 der aktuell auf dem Markt befindlichen Tests halten diese Kriterien ein. Der hrHPV-Nachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion und Nukleinsäure-Hybridisierung von Roche (cobas HPV Test für das cobas 4.800 System)ist bislang der einzige Test, der für alle Screening-Populationen – auch für ein Primärscreening - eine FDA-Zulassung erhalten hat. Er wurde in sehr umfangreichen prospektiven klinischen Studien validiert (5). Der Test identifiziert darüber hinaus die 14 relevanten hrHPVTypen und gibt das Ergebnis entweder als Gesamtresultat oder mit individueller Genotypisierung der beiden aggressivsten Typen HPV 16 und 18 zusammen mit dem Ergebnis für die restlichen 12 hrHPV aus.

Um unnötige Eingriffe an gesunden Frauen zu vermeiden, empfehlen die S3-Leitlinien zur Minderung einer Übertherapie beim zytologischen Primärscreening folgende Triage:
- Bei Pap II-p (ASC-US) sollte innerhalb von 6 Monaten ein HPV- oder kann ein p16/Ki-67-Test durchgeführt werden.
- Bei Pap IIID1 (LSIL) sollte innerhalb von 6 Monaten ein HPV- oder kann ein p16/Ki-67-Test durchgeführt werden.
- Bei Pap IIID-p, -g, -x (ASC-H, AGC) kann innerhalb von 3 Monaten ein HPV- oder ein p16/Ki-67-Test durchgeführt werden
- Bei Pap IID2 und höher sollte eine kolposkopische Untersuchung erfolgen (6). Damit auch bei einer HPV-Testung die Überdiagnostik gemindert werden kann, haben die Leitlinien-Autoren ebenfalls eine Triage zur Orientierungshilfe entwickelt:
- Ein positiver HPV Befund sollte zytologisch abgeklärt werden.
- Ein positiver HPV Befund kann mit einem 16/Ki-67-Test abgeklärt werden.
- Ein positiver HPV-Test mit den Hochrisiko-Virustypen 16 oder 18 sollte kolposkopisch abgeklärt werden (7).

Der Biomarker p18/Ki-67 (CINtec PLUS von Roche) entspricht zum Einsatz in der Triage den Anforderungen der Autoren und wird zur Minderung von Überdiagnostik bei auffälligen Befunden (sowohl Zytologie als auch HPV) in der Triage als einziger Biomarker erwähnt (7). Um die Vorsorge auch den Frauen zugänglich zu machen, die nicht auf die Einladung zur regelmäßigen Gebärmutterhalskrebs-Vorsorge reagieren, schlägt die Leitlinie die Möglichkeit einer Testung per Selbstabstrich vor (8).

Quelle: Roche

Literatur:

(1) Ronco G et al. (2014): Lancet 383 (9916), 524–532
(2) S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms Langversion 1.0 – Dezember 2017 AWMF-Registernummer 015/027OL
(3) Meijer, C.J., J. Berkhof, P.E. Castle, et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in women 30 years and older. Int J Cancer, 2009. 124(3): p. 516-20.
(4) Stoler, M.H., P.E. Castle, D. Solomon, et al., The expanded use of HPV testing in gynecologic practice per ASCCP-guided management requires the use of well-validated assays. American Journal of Clinical Pathology, 2007. 127(3): p. 335-337.
(5) Wright TC et al. Am J Obstet Gynecol 2012; 206:46.e1-46.e.11
(6) S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms Langversion 1.0 – Dezember 2017 AWMF-Registernummer 015/027OL, Kap. 10.5. (S. 97 - 99)
(7) ebd. Kap. 10.6. (S. 101)
(8) ebd 13.1. (S. 127)


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