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Medizin

29. März 2017 Opioide: Dosisoptimierung bei chronischen Schmerzen

In Deutschland leben etwa 12 bis 15 Millionen Menschen mit chronischen Schmerzen (1). Neben Nerven- und Tumorerkrankungen als Ursache ist bei einem Großteil der Bewegungsapparat betroffen, etwa durch rheumatische Beschwerden, Osteoporose oder entzündliche Gelenkerkrankungen (2,3). Chronische Schmerzen werden heute multimodal behandelt. Über den Einsatz von starken Opioiden im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie berichtete Dr. Sabine Hesselbarth, Regionales Schmerz- und PalliativZentrum DGS Mainz, auf einem Pressegespräch von Mundipharma anlässlich des 28. Deutschen Palliativ- und Schmerztags in Frankfurt am Main.
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„Eine Schmerzbehandlung ist dann erfolgreich, wenn zum einen die Schmerzintensität gemindert, zum anderen aber auch die eigene Kompetenz des Patienten gestärkt wird,“ so die Schmerztherapeutin Dr. Sabine Hesselbarth, Mainz. „Nicht nur um einen Medikamentenfehlgebrauch zu verhindern, sondern auch um die körperliche Aktivität zu steigern, somit die Dekonditionierung abzubauen und besonders im Falle von Rückenschmerzpatienten eine suffiziente Muskulatur aufzubauen.“ Ziel sei es, ein Schmerzgedächtnis zu vermeiden oder zu „überschreiben“, um so die Chronifizierung der Schmerzen zu verhindern oder zu verringern, weshalb gerade zu Beginn der Schmerztherapie eine geeignete Medikation erforderlich sei.

Hesselbarth schilderte den Fall einer Patientin, die 2009 im Alter von 53 Jahren mit dumpfen, ziehenden, brennenden Dauerschmerzen im unteren Rücken bei ihr vorstellig wurde. Dem voraus gingen drei Bandscheibenoperationen und eine Spondylodese. Die Patientin litt zudem unter weiteren Komorbiditäten (Gonarthrose beidseitig mit Knieendoprothese rechts, Hypertonus, Adipositas, Lymphödem beidseitig, Nikotinabusus, koronare Herzkrankheit) und psychovegetativen Beschwerden (Schwindel, Schwitzen, Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen). Die Patientin befand sich in Zeitrente.

„Die bisherige Therapie umfasste bis zu fünfmal täglich 600 mg Ibuprofen sowie Novaminsulfon bei Bedarf,“ führte die Schmerztherapeutin aus und ergänzte: „Tramadol führte bei der Patientin zu Übelkeit. Schmerzdistanzierende Antidepressiva lehnte sie zunächst ab. Präoperativ wurden mehrfach Injektionen verabreicht, und die Patientin erhielt Krankengymnastik, Massagen und Reha-Maßnahmen.“ Zu Beginn der Behandlung setzte Hesselbarth die NSAR (Nicht-steroidale Antirheumatika)-Medikation ab und startete mit der Eindosierung eines Opioids: zweimal täglich 20 mg Oxycodon unter Antiemetikum, zur Nacht Mirtazapin 7,5-15 mg zusammen mit Novaminsulfon. „Bei starken Schmerzen und Multimorbitität sollten starke Opioide frühzeitig eingesetzt werden, um einen schnellen Behandlungserfolg zu erzielen und die Schmerzspirale zu durchbrechen,“ erläuterte Hesselbarth. Im Verlauf verbesserte sich der NRS (numerische Rating Skala, 0 = kein Schmerz, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) von 8-9/10 auf 6/10. Das Behandlungsmodell umfasste außerdem Psychotherapie, Physiotherapie, Rehasport und eigene Übungen zuhause.

„Ein wichtiger Bestandteil im Verlauf der Behandlung war die Therapiekontrolle, um die Effektivität der Maßnahmen, insbesondere der Medikation, zu beurteilen,“ führte die Schmerzmedizinerin aus und ergänzte: „Wenn nötig, haben wir die Opioiddosis entsprechend angepasst bzw. umgestellt.“ Als die Obstipation zunahm und die Laxantien ohne Erfolg blieben, stellte Hesselbarth die Patientin auf zweimal täglich 20 mg/10 mg Targin® um. „In den Jahren 2011 bis 2015 lag der NRS mit 2-3/10 stabil und die Patientin war zufrieden,“ so Hesselbarth.

Im Verlauf der Behandlung kam es mehrfach zu Komplikationen. Die bildgebende Untersuchung ergab einen Metallbruch, woraufhin die Patientin erneut operiert wurde. Nach der Operation konnte die Patientin durch Anpassen der Opioiddosis um 10 mg alle 2 Tage erneut stabilisiert werden. Reha, Nachreha und Wassergymnastik unterstützten die medikamentöse Therapie. Mitte 2016 äußerte die Patientin den Wunsch, die Medikamente zu reduzieren: Hesselbarth senkte die 90 mg Opioidtagesdosis schrittweise monatlich um 10 bis 20 mg, so dass die Dosis auf aktuell täglich 10 mg/5 mg Targin® reduziert werden konnte. Der NRS liegt nun bei 3-4/10.

Die Kasuistik zeigt, dass die medikamentöse Therapie mit starken Opioiden und das individuelle Anpassen der Dosis ein wichtiger Bestandteil einer erfolgreichen Schmerzbehandlung ist. Moderne Formulierungen können zudem opioidbedingte Nebenwirkungen verbessern: Die Fixkombination aus Oxycodon/Naloxon zeigt beispielsweise eine überlegene Verträglichkeit im Vergleich zu anderen starken Opioiden* (4-10). Für die Schmerzmedizinerin sollte die multimodale Schmerzbehandlung immer im Bio-, Psycho- und sozialen Kontext stehen. Unbedingt zu berücksichtigen seien deshalb die Komorbiditäten somatischer und psychischer Genese, ebenso die Therapiekontrolle mit dem Führen eines Schmerztagebuchs, mit dem der oft lange Prozess der Therapie starker Schmerzen konsequent überwacht werden kann. „Neben der Anfangsdosierung spielt auch die Titrationsdosierung eine wichtige Rolle, um die Behandlung entsprechend zielgerecht anpassen zu können,“ betonte Hesselbarth.

*Im Vergleich zu Tramadol, Tilidin/Naloxon, Fentanyl, Morphin und Oxycodon allein.

Quelle: Mundipharma

Literatur:

(1) Deutsche Schmerzliga 2013: Chronischer Schmerz. Daten, Fakten, Hintergründe. http://www.schmerzliga.de/download/Dossier_Schmerzliga.pdf, aufgerufen am 24.11.2016
(2) Baron R. und Strumpf, M. (Hrsg.) 2007: Praktische Schmerztherapie, Springer Medizin Verlag; S. 4f, S. 280f
(3) Van den Beuken-van Everdingen MH et al. Ann Oncol 2007;18:1437-1449
(4) Fachinformation Targin®, Stand September 2016
(5) Schutter U. et al. 2010: Curr Med Res Opin 26(6):1377-87
(6) Schutter U. & Meyer C. 2009: Eur J Pain 13 (1):s 208
(7) Clemens K. E. & Mikus G. 2010: Expert Opin Pharmacother 11(2):297-310
(8) Tarau L. Eur J Pain (Suppl 5) 2011:179
(9) Löwenstein O. 2011: Deutscher Schmerzkongress P10.11
(10) Hesselbarth S. 2011: Eur J Pain (Suppl. 5):179


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