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Medizin

21. Oktober 2020
Seite 1/3
Magentumoren – Neue Therapieansätze

Zwei Beiträge bei einem wissenschaftlichen Symposium auf der Virtuellen Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie 2020 zum Magenkarzinom zeigten auf, dass die molekulare Stratifizierung der Tumoren zu besseren Therapieerfolgen führt, und zwar sowohl in der kurativen Situation als auch bei lokal fortgeschrittener bzw. metastasierter Erkrankung.
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Interdisziplinäre Therapiekonzepte im kurativen Setting wurden von Prof. Sylvie Lorenzen, Klinikum rechts der Isar der TU München, vorgestellt. Die Prognose beim lokal fortgeschrittenen Magen- bzw. Ösophaguskarzinom ist bei denjenigen Patienten am günstigsten, die eine perioperative Chemotherapie (CT) und eine Resektion erhalten, wie auch von den ESMO-Guidelines 2016 empfohlen (1). Der neue Standard für die CT ist hierbei das FLOT-Regime, dass gegenüber dem bisher eingesetzten ECF/ECX einen 15-monatigen Überlebensvorteil bietet (2). Ist die perioperative CT die optimale Therapie für jeden Patienten mit resektablem Magenkarzinom? Dieser Frage widmen sich 2 laufende Studien in Australien und Deutschland und vergleichen diese Therapieoption mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie (RCTX), wie sie auch beim Ösophaguskarzinom nach den Guidelines zur Auswahl steht (3).

Siegelringzellhaltige Karzinome

Siegelringzellhaltige Karzinome sind prognostisch schlechter; die Frage stellt sich, ob sie ähnlich wie die intestinal differenzierten Magenkarzinome von der perioperativen CT profitieren. Eine französische Registerstudie zweifelte dies an. Doch ergab eine Subgruppenanalyse der FLOT4-Studie kein Rational, Siegelringkarzinome von der perioperativen CT auszuschließen (4). Eine weitere Studie, die nur Patienten mit Siegelringkarzinomen einschloss, zeigte einen klaren Vorteil für die perioperative CT gegenüber einer adjuvanten CT (5).

Molekulare Subgruppen

Unter den molekularen Subgruppen des Magenkarzinoms sind die HER2-positiven Tumoren, welche häufig vom chromosomal instabilen Typ sind, Kandidaten für eine zielgerichtete Therapie. Hinzufügen des anti-HER2-Antikörpers Trastuzumab zum perioperativen FLOT-Regime verbesserte die Rate an kompletten pathologischen Remissionen (pCR) von ca. 10 auf 21% (6). Die neue PETRARCA-Studie schloss Patienten mit resektablen Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs ein, die perioperativ mit FLOT-Trastuzumab plus Pertuzumab als zusätzlichem HER2-Antikörper behandelt wurden. Durch die doppelte HER2-Blockade wurde eine signifikante Steigerung der pCR auf 35% und auch eine erhöhte Rate nodal negativer Patienten erreicht, allerdings um den Preis häufigerer Leukopenie und Diarrhö (7). Ob dies zu einem Überlebensvorteil führen wird, bleibt abzuwarten.
Der Epstein-Barr-Virus (EBV)-assoziierte Subtyp der Magenkarzinome (ca. 4% der Fälle) und der Mikrosatelliten-instabile (MSI) Subtyp (5%) sind prinzipiell Kandidaten für die immunonkologische Therapie (IO). In einer Metaanalyse hatten Patienten mit MSI-high-Status eine deutlich günstigere Prognose als solche mit Mikrosatelliten-Stabilität (MSS); sie profitierten auch nicht von einer perioperativen CT, sondern zeigen mit der CT sogar einen ungünstigeren Verlauf (8). Aufgrund der aktuellen Datenlage sollte jedoch Patienten mit MSI-high-Tumoren eine CT mit FLOT nicht vorenthalten werden; prospektive Studien sind erforderlich, um zu zeigen, ob diese Patientengruppe besser eine perioperative IO erhalten oder primär resekiert werden sollte.

Wichtige Studien

Unter den rezenten Studien zur IO beim Magen- bzw. Ösophaguskarzinom ist die CheckMate-577-Studie hervorzuheben. Sie untersuchte die Wirkung von Nivolumab im adjuvanten Setting nach RCTX und Resektion; verglichen mit Placebo wurde das mediane krankheitsfreie Überleben durch den PD-1-Inhibitor auf 22 Monate verdoppelt (9).
Eine Reihe weiterer Studien zur IO beim Magenkarzinom sind unterwegs: so die AIO DANTE-Studie, die nach MSI-high Status und PD-L1-Expression stratifiziert und die Kombination von FLOT mit dem PD-L1-Inhibitor Atezolizumab im perioperativen Setting untersucht; weiters die EORTC VESTIGE-Studie, die bei nodal positiven oder R1-resezierten Patienten die Wirksamkeit einer Checkpointblockade in der Erhaltungstherapie nach einer Resektion prüft.
Es ergeben sich also beim Magenkarzinom in der kurativen Situation neue therapeutische Ansätze in Abhängigkeit von der molekularen Differenzierung.
 
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