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Medizin

26. April 2019 mCRPC: Längeres Überleben durch Therapieerweiterung

Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollten im Krankheitsverlauf alle verfügbaren lebensverlängernden Therapien erhalten, so das Resümee der Experten anlässlich der „11. Expertise Prostata – neue Perspektiven ab 2019“ in Berlin. Für den klinischen Alltag bedeutet das, in Therapiesequenzen zu denken und diese so zu wählen, dass die Patienten im weiteren Therapieverlauf sowohl Docetaxel als auch Cabazitaxel (Jevtana®) erhalten können.
Verlängertes mOS

Dank der Erweiterung an Substanzen und Therapiesequenzen konnte die mediane Überlebenszeit von Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom seit den 1990er Jahren vervierfacht werden, betonte Prof. Gero Kramer, Medizinische Universitätsklinik, Wien. Heute überleben diese Patienten deutlich länger als 4 Jahre (1,2), so der Experte. Diese Chance gelte es zu nutzen und alle verfügbaren lebensverlängernden Therapien, inklusive Chemotherapie, einzusetzen.

Resistenzmechanismen bei Therapieplanung berücksichtigen

Neben Patienten- und Tumor-bezogenen Kriterien müssten bei der Therapieentscheidung Resistenzmechanismen unter endokriner Therapie beachtet werden. Laut Kramer sind etwa ein Viertel der Patienten primär resistent gegenüber einer gegen den Androgenrezeptor gerichteten Substanz (ARTA) (3,4). Zudem bestehen zwischen den beiden ARTAs (Abirateron und Enzalutamid) Kreuzresistenzen. Bei Versagen einer ARTA sollte auf die Chemotherapie gewechselt werden, da die Patienten auf eine zweite ARTA in der Regel nicht oder nur sehr kurz ansprechen (< 3 Monate im Median) (5). Um eine Resistenz frühzeitig zu erkennen, empfiehlt er eine regelmäßige Bildgebung. Die alleinige PSA-Wert-Kontrolle reiche gerade unter einer ARTA nicht aus, da es trotz PSA-Ansprechens bzw. stabilen PSA-Werts zu einem sogenannten „stillen radiologischen Progress“ kommen könne (6,7). Ein nur kurzes Ansprechen (< 12 Monate) auf die primäre ADT ist derzeit der wichtigste Hinweis auf eine primäre ARTA-Resistenz (8), ergänzte Prof. Axel Merseburger, Kiel. Diese Patienten sollten daher im mCRPC-Stadium mit Docetaxel, gefolgt von Cabazitaxel, weiterbehandelt werden.

Therapiesequenzen intelligent planen

Für Patienten mit metastasiertem hormonnaivem Prostatakarzinom (mHNPC) hat sich die Kombinationstherapie aus Androgendeprivationstherapie (ADT) plus Docetaxel/Prednison oder plus Abirateron/Prednison als Standard etabliert (9). Beide Kombinationen haben die mediane Überlebenszeit gegenüber der alleinigen ADT deutlich verlängert und gelten als gleichwertig, erläuterte Prof. Gunhild von Amsberg, Hamburg. Die Kombination ADT/Docetaxel habe den Vorteil, dass die Therapiedauer deutlich kürzer ist (4,5 vs. 33 Monate) (9). Der Prozentsatz an Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 sei unter ADT/Docetaxel nicht höher als unter ADT/Abirateron (9).

Klassische Kriterien, die im mCRPC-Stadium für den Einsatz der Chemotherapie sprechen, sind laut Prof. von Amsberg – unabhängig von Resistenzmechanismen – Tumor-bedingte Beschwerden und/oder viszerale Metastasen sowie generell eine aggressive Tumorbiologie (10). Ausdruck dessen könne eine kurze PSA-Verdopplungszeit (< 55 Tage), ein hoher Gleason Score oder ein hoher LDH- bzw. ALP-Wert sein (10).  Nach Docetaxel-Versagen sei Cabazitaxel eine wichtige Folgetherapie. Sie wies darauf hin, dass retrospektive Analysen für die Therapiesequenz Docetaxel gefolgt von Cabazitaxel einen kumulativen Überlebensvorteil gegenüber dem zwischenzeitlichen Wechsel auf eine AR-gerichtete Substanz zeigen (11,12).

Daten aus dem klinischen Alltag zeigen, dass die Lebensqualität unter Cabazitaxel in der Regel erhalten bleibt oder sich sogar bessert. In der CAPRISTANA-Studie war dies bei einem Drittel der Patienten der Fall. Cabazitaxel, so von Amsberg, werde von den Patienten oft besser vertragen als Docetaxel (13). In der randomisierten Phase-III-Studie CABADOC induzierte Cabazitaxel insbesondere weniger Fatigue, Alopezie, Schmerzen, Diarrhö und Nagelveränderungen als Docetaxel (14), weshalb die Patienten Cabazitaxel sogar gegenüber Docetaxel favorisierten (43% vs. 27%).

Auch ältere Patienten profitieren von der Chemotherapie

Cabazitaxel ist auch für fitte ältere Patienten mit mCRPC eine wichtige Therapieoption, so Prof. David Pfister, Urologische Universitätsklinik Köln. Laut Prof. Pfister werde gerade die frühzeitig eingesetzte Taxan-basierte Chemotherapie meist gut vertragen, da der Allgemeinzustand der Patienten in der Regel gut ist und sie weniger durch Vortherapien belastet sind. Das gelte auch für ältere Patienten und müsse bei der Therapiesequenz bedacht werden.

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) Sweeney C et al., NEJM 2015, 373: 737-46.
(2) James ND et al., Lancet 2016, 387: 1163-70.
(3) de Bono JS et al., NEJM 2011, 364: 1995-2005.
(4) Scher HI et al., NEJM 2012, 367: 1187-97.
(5) Attard g et al., JCO 2018, 36: 639-46.
(6) Pezaro CJ et al., Eur Urol 2014, 65: 270-3.
(7) Bryce AH et al., Prostatic Cancer Dis 2017, 20: 221-7.
(8) Loriot Y et al., Eur J Cancer 2015, 51: 1946-52.
(9) Sydes MR et al., Ann Oncol 2018, 29: 1235-48.
(10) Maroto P et al., Crit Rev Oncol Hematol 2016, 100: 127-36.
11 Maines F et al., Crit Rev Oncol Hematol 2015, 96: 498-506.
12 Angelergues A et al., Clin Genitourin Cancer 2018, Febr 23. Pii:S1558-7673(18)30132-0.
13 Pichler A et al., ESMO 2017, Poster 812P.
14 Fizazi K et al., Ann Oncol 2017, 28 (suppl 5). DOI: 10.1093/annonc/mdx370.


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