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Medizin

11. Oktober 2018 mCRPC: Chemotherapie als Option in Betracht ziehen

Beim metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) sollte nach Versagen einer Androgendeprivationstherapie (ADT) eine weitere antihormonelle Behandlung mit neueren Antiandrogenen kein Dogma sein, meinte Prof. Dr. Peter Albers, Düsseldorf. „Wir müssen uns als Urologen von dem Gedanken lösen, dass wir mit diesem Therapieregime schon ein paar weitere Jahre Ruhe haben werden.“ Vielmehr sind durch engmaschiges Monitoring die Patienten zu identifizieren, die von einer Chemotherapie eventuell mehr profitieren könnten.
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Prof. Dr. David Pfister, Köln, machte für die Erwägung einer Chemotherapie nach ADT geltend, dass zirka 25 bis 30% der Patienten bereits in den Zulassungsstudien der Androgenrezeptor-gerichteten Therapien (ARTA) mit Abirateron (Abi) und Enzalutamid resistent gegenüber diesem Therapieregime waren. Gerade wenn der Patient auf die primäre ADT schlecht angesprochen hat, ist der weitere Einsatz von ARTA-Substanzen problematisch.

ADT-Response ein wichtiger Hinweis

Eine entsprechende Untersuchung hatte einen Cut-off von mehr als 15 Monaten angesetzt, um eine gute Response zu definieren (1). Ist die Zeit ohne Progression oder deutlichem PSA-Anstieg unter einer ADT kürzer, so Pfister, wird der Patient von einer Gabe eines neueren antiandrogenen Medikaments wie Abirateron oder Enzalutamid auch nicht so stark profitieren.

Eine erwägenswerte Alternative, um die Resistenz gegen antihormonelle Substanzen zu umschiffen, sei eine zytostatische Therapie mit Taxanen. Aber auch Docetaxel kann durch einen Resistenzmechanismus unwirksam gemacht werden. Die Pgp*-Effluxpumpe in der Zellmembran befördert den Wirkstoff aus der Zelle in den extrazellulären Raum, erklärt der Urologe. Cabazitaxel (Jevtana®) hat eine deutlich geringere Affinität zu dieser Pumpe, so dass dieser Resistenz-Mechanismus bei diesem Zytostatikum nicht greift.

In der Zulassungsstudie von Cabazitaxel TROPIC konnte die Gabe von Cabazitaxel plus Prednison gegenüber einem Regime von Mitoxantron plus Prednison das Mortalitätsrisiko relativ um 30% senken (2). Ebenfalls konnte nachgewiesen werden, „dass Cabazitaxel auch bei schnellem Progress unter oder kurz nach Docetaxel effektiv ist. Es wirkt also auch bei einer primären Resistenz auf Docetaxel.“ Ferner ist die Wirksamkeit von Cabazitaxel unbeeinflusst von einer vorherigen ARTA (3).

Kriterien für eine Chemotherapie

Dr. Stefan Machtens, Bergisch Gladbach, machte darauf aufmerksam, dass in einem indirekten Vergleich (2 Studien) zwischen ADT plus ABI und ADT plus Docetaxel eine „vergleichbare Risikoreduktion für das OS und das radiologische PFS dokumentiert wurde“ (4,5).

Allerdings unterscheiden sich diese beiden Regime hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils. Verursachte Docetaxel mehr hämatologische Toxizität in Form von – oft auch febrilen – Neutropenien, so sahen die Untersucher unter ADT plus ABI mehr kardiovaskuläre und hepatische Nebenwirkungen (6). „In die Therapieentscheidung sollte also eine diesbezügliche Vorbelastung des Patienten mit einfließen.“

Eine Chemotherapie ist, laut Machtens, dann bereits in der ersten Linie indiziert, wenn ein entdifferenziertes Karzinom mit initial hohem Gleason-Score vorliegt. Weitere Kriterien sind ein schneller PSA-Progress sowie eine kurze Responszeit unter ADT. Für einen Zweitlinieneinsatz von Cabazitaxel, spricht neben diesen Kriterien: ein schneller Progress unter oder nach Docetaxel-Gabe. Die unerwünschte Wirkung (febriler) Neutropenien unter Chemotherapie kann durch die prophylaktische Gabe von G-CSF** deutlich reduziert werden, fügt der Urologe hinzu.

Reimund Freye


*Pgp – P-Glykoprotein
**G-CSF – Granulocyte-Colony Stimulating Factor

 

Quelle: Satellitensymposium: What’s hot in mCRPC?, im Rahmen des 70. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Dresden, 26.09.2018; Veranstalter: Sanofi Genzyme

Literatur:

(1) Sonpavde G et al.,BJU Int 2018; 121(6): 871-9
(2) de Bono JS et al., Lancet 2010;376: 1147-54
(3) van Soest RJ et al., Eur J Cancer 2015; 51(17):2562-9
(4) Fizazi K et al., N Engl J Med 2017; 377(4): 352-60
(5) Sweeney CJ et al., N Engl J Med 2015;373: 737-46
(6) Sydes M et al., Ann Oncol 2018; 29(5): 1235-48


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