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Medizin

10. April 2019 mCRC: Kombinationstherapie Aflibercept + FOLFIRI in der Zweitlinie

Die Kombination aus Aflibercept (Zaltrap®) und FOLFIRI (5-FU/Folinsäure, Irinotecan) ist eine wirksame Zweitlinientherapie für mit Oxaliplatin vorbehandelte Patienten mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (mCRC). Das ist aus der Zulassungsstudie VELOUR bekannt und bestätigt sich auch im klinischen Alltag – unabhängig vom RAS- und BRAF-Mutationsstatus sowie der primären Tumorlokalisation (1-3). Unerheblich ist auch, ob die Patienten first-line zusätzlich zur Chemotherapie einen anti-EGFR-Antikörper (epidermal growth factor receptor) oder anti-VEGF-Antikörper (vascular endothelial growth factor) erhalten haben.
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Die Therapieentscheidung beim mCRC orientiert sich für die Erstlinientherapie zunächst an der Fitness des Patienten. Daraus ergibt sich das Therapieziel. Darüber hinaus sind der RAS- und BRAF-Mutationsstatus sowie die Lokalisation des Primärtumors wichtige Kriterien, erläuterte Prof. Ralf Hofheinz, interdisziplinäres Tumorzentrum, Universitätsmedizin Mannheim, während einer Pressekonferenz von Sanofi Genzyme in Frankfurt am Main. Die Lokalisation des Primärtumors im linken oder rechten Kolon habe einen molekularbiologischen Hintergrund, so Hofheinz. Prognostisch ungünstige Faktoren, wie eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI), eine BRAF-Mutation oder der Nachweis einer Hypermethylierung seien mehrheitlich mit einer Lokalisation im rechten Kolon assoziiert (4).

Aflibercept unabhängig vom RAS- und BRAF-Status einsetzbar

RAS-Wildtyp-Patienten mit linksseitigen mCRC erhalten in der ersten Linie zusätzlich zur Chemotherapie in der Regel einen anti-EGFR-Antikörper. Bei rechtsseitigem mCRC und RAS-Wildtyp sollten in der Erstlinientherapie keine anti-EGFR-Antikörper in Kombination zur Chemotherapie eingesetzt werden.

RAS-mutierte Patienten profitieren nicht von einer anti-EGFR-Therapie. Die antiangiogene Therapie verbessert die Ergebnisse der Chemotherapie bei Patienten mit RAS-mutierten Tumoren auch nur unzureichend, sodass in dieser Patientengruppe ein hoher „medical need“ bestehe, so Hofheinz. Für die Zweilinientherapie sei unabhängig vom first-line eingesetzten Antikörper die Weiterbehandlung mit Aflibercept/FOLFIRI eine wirksame Option – vorausgesetzt der Patient hatte first-line eine Oxaliplatin-haltige Chemotherapie.

In der Phase-III-Zulassungsstudie VELOUR (1) hatte die zusätzliche Gabe von Aflibercept zu FOLFIRI im Vergleich mit Placebo plus FOLFIRI das mediane progressionsfreie Überleben (mPFS: HR 0,76; p<0,0001) und das mediane Gesamtüberleben (mOS: HR 0,82; p=0,0032) der mit Oxaliplatin vorbehandelten Patienten signifikant verlängert. Das zeigte sich auch bei zusätzlich antiangiogen mit Bevacizumab vorbehandelten Patienten sowie unabhängig vom Lebensalter der Patienten. Etwa 30% der VELOUR-Patienten waren mit Bevacizumab vorbehandelt (1,5) und 36% waren mindestens 65 Jahre alt (davon 16% mindestens 75 Jahre) (5). Prof. Hofheinz erläuterte: „Weder beim progressionsfreien (PFS) bzw. Gesamtüberleben (OS) noch bei den Nebenwirkungen zeigten sich klinisch relevante Nachteile für ältere Patienten.“ (Interaktionstest: PFS: p=0,93; OS: p=0,68) (6).

Eine retrospektive Biomarkeranalyse unterstreiche, dass die Patienten in VELOUR unabhängig vom RAS- und BRAF-Mutationsstatus oder der primären Tumorlokalisation von Aflibercept/FOLFIRI profitieren, ergänzte Prof. Nils Homann, Klinikum Wolfsburg (3,7). Er erläuterte: „Besonders bedeutsam sind die Ergebnisse für BRAF-mutierte Patienten, da die Therapieoptionen für diese Patienten mit meist aggressiv wachsenden Tumoren limitiert sind.“ Die BRAF-mutierten Patienten erreichten im Aflibercept-Arm einen besonders deutlichen Überlebensvorteil (mOS:10,3 vs. 5,5 Monate; HR 0,42; Interaktion p=0,08) (3). Aufgrund der retrospektiven Auswertung und der kleinen Patientenzahl seien die Daten derzeit allerdings noch Hypothesen-generierend.

Konsistente Daten im klinischen Alltag

Die aktuellen Ergebnisse einer Interimsanalyse der nicht-interventionellen QoLiTrap-Studie (2,8) untermauern die Wirksamkeit und Sicherheit von Aflibercept/FOLFIRI unter klinischen Alltagsbedingungen. Die Krankheitskontrollrate in der Zweitlinie (CR, PR, SD) beträgt derzeit 74,7% – unabhängig davon, welcher Antikörper in der Vorbehandlung eingesetzt wurde (2). Ausdruck der guten Verträglichkeit ist, dass sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität unter der Behandlung nicht klinisch signifikant verschlechterte. Aflibercept/FOLFIRI wurde mehrheitlich (47,6%) in der zweiten Therapielinie eingesetzt und im Mittel über 7 Zyklen verabreicht (2,8).

Quelle: Sanofi

Literatur:

(1) van Cutsem E et al., JCO 2012, 30: 3499-3506.
(2) Zahn MO et al., Ann Oncol 2018, 29 (suppl 5): P260a.
(3) Wirapati P et al., JCO ASCO 2017, 35 (suppl): 3538a.
(4) Lee et al., ASCO 2016, Abstr. 3506.
(5) Tabernero J et al., EJC 2014, 50 (2): 320-331.
(6) Ruff P et al., J Geriat Oncol 2018, 9 (1): 32-39.
(7) van Cutsem E et al., Ann Oncol 2017, 28 (suppl 3): O-012.
(8) Scholten F et al., Oncol Res Treat 2017, 40 (suppl 3): 163.


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