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Medizin

06. Juni 2019 Wie (kosten)effektiv ist die Immunonkologie beim triple-negativen Mammakarzinom?

Die Prognose von Patientinnen mit triple-negativem Brustkrebs (TNBC) ist i.d.R. nicht gut. Wären ihre Aussichten besser, wenn sie eine (neo)adjuvante immunonkologische Therapie erhielten? Rechtfertigen die derzeitigen Daten überhaupt die Kosten für diese Therapie? Diese Fragen diskutierten Experten aus dem Gesundheitswesen bei einer Roundtable-Veranstaltung anlässlich des diesjährigen ESMO Breast Cancer Congress in Berlin.
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Im Gesundheitswesen treffen verschiedene Standpunkte aufeinander: Die Patientin mit TNBC – das verdeutlichte Stefania Migliuolo von EuropaDonna Italien – möchte möglichst schnell die beste zur Verfügung stehende Therapie erhalten, und zwar unabhängig davon, in welche Klinik sie geht, und ungeachtet der Kosten, die dadurch entstehen. Die behandelnden Ärzte teilen dieses Anliegen, allerdings sind sie häufig gezwungen, den „Fall“ zumindest teilweise auch unter ökonomischen Gesichtspunkten zu betrachten. Verwalter öffentlicher Gelder hingegen vergleichen die entstehenden Kosten mit der Effektivität der Behandlung. Im gesamten onkologischen Feld stellt sich aus ihrer Sicht die Frage: Akzeptieren wir für diesen Effekt so hohe Kosten? Pharmafirmen wiederum investieren sehr viel Geld in die Entwicklung neuer onkologischer Produkte, die sich – sofern sie zur Marktreife kommen – entsprechend rentieren sollten. „Ohne diese Investitionen gäbe es kaum Fortschritte bei der medizinischen Therapie“, betonte Dr. Javier Cortes Castán, Barcelona, Spanien.

Aktuelle Daten zur Immunonkologie bei TNBC

Wie sich die Situation bei TNBC aus Sicht des Arztes darstellt – und dass der neoadjuvante Einsatz immunonkologischer Therapeutika durchaus effektiv sein kann, erläuterte Prof. Dr. Michael Untch, Berlin-Buch. TNBC ist ein sehr agressiver Tumor, der häufig junge Patientinnen betrifft und sich in mehrere Untergruppen unterteilen lässt (1). Bislang war die Chemotherapie die Therapie der Wahl, doch da TNBC immunogen ist, stellen immunonkologische Therapeutika eine vielversprechende neue Behandlungsoption dar. Ein erster Erfolg wurde laut Untch mit einem PD-L1-Inhibitor (+ nab-Paclitaxel) gezeigt, der bei PD-L1-positiven Patientinnen mit metastasiertem TNBC eine deutliche Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) bewirkte (2).

In der Keynote-243-Studie wurde der PD-1-Hemmer Pembrolizumab (Keytruda®) kombiniert mit der Standardtherapie (Paclitaxel gefolgt von Doxorubicin und Cyclophosphamid) als neoadjuvante Therapie bei Patientinnen mit TNBC untersucht. Verglichen mit der Standardtherapie erhöhte sich durch die Zugabe von Pembrolizumab die geschätzte pathologische Komplettremission (pCR) von 20% auf 40% (3). „Die Studie war zwar klein, doch sie zeigte uns, dass wir auf dem richtigen Weg sind“, erklärte Untch. Eine weitere Bestätigung der Antitumor-Wirkung von Pembrolizumab lieferte die Studie Keynote-173 (4). Große Hoffnungen setzt Untch daher in die Ergebnisse der prospektiven randomisierten Keynote-522-Studie, die Pembrolizumab + Chemotherapie als neoadjuvante/adjuvante Therapie bei Patientinnen mit TNBC analysiert. „Auf dem ESMO Kongress 2020 können wir hoffentlich zeigen, dass die Zugabe von Pembrolizumab die pCR erhöht und einen Effekt auf das Überleben zeigt“, sagte Untch.

Forderung: Neue Preismodelle und Patientinnen-Selektion

Eine völlig andere Betrachtungsweise erläuterte die Gesundheitsökonomin Prof. Dr. Gisela Kobelt, Gründerin und Präsidentin der European Health Economics SAS: „Wir beurteilen den Wert der Gesundheits-Investitionen, indem wir die Kosten mit der Effektivität vergleichen.“ Auf der Kosten-Seite fallen medizinische und nicht medizinische Kosten sowie der Produktionsverlust an; die Effektivität wird anhand des Überlebensvorteils oder verbesserter Lebensqualität gemessen. Daraus ergibt sich das inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER).

Dies für TNBC zu bestimmen, ist laut Kobelt anhand der momentanen Datenlage kaum möglich. Sie sehe nur eine schwache Evidenz für die Effektivität einer neoadjuvanten Chemotherapie, keine Daten zum Überlebensvorteil durch immunonkologische Therapeutika, aber zugleich wachsende Kosten. Kobelt forderte daher eine bessere Selektion der Patientinnen, die von der immunonkologischen Therapie profitieren und zugleich innovative Zahlungsmechanismen bzw. Preismodelle.

Diesen Forderungen schloss sich der Onkologe und Gesundheitsökonom Dr. Nils Wilking, Stockholm, an, der die Seite der Geldgeber vertrat. „Ohne klare Definition bzw. Abgrenzung der TNBC-Patientenpopulation lässt sich ein möglicher Benefit der Therapie schwer einschätzen“, so Wilking. Für eine Bewertung des medizinischen Benefits sollten Untch zufolge die Daten der laufenden Studien abgewartet werden. Einig waren sich die Experten darin, dass es einer gemeinsamen (europaweiten) Anstrengung bedarf, die Kosten für neue medizinische Therapeutika in den Griff zu bekommen.

Dr. rer. nat. Marion Hofmann-Aßmus

Quelle: Roundtable: „Fighting TNBC – How can early IO intervention help?“, ESMO Breast Cancer, 02.05.2019, Berlin; Veranstalter: MSD

Literatur:

(1) Perou CM et al. Nature 2000;406(6797):747-752.
(2) Schmidt P et al. ESMO 2018, Abstract LBA1_PR.
(3) Nanda R et al. ASCO 2017, Abstract 506.
(4) Schmid P et al. AACR; Cancer Res 2019;79(4 Suppl):Abstract PD5-01.


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