Freitag, 27. November 2020
Navigation öffnen
Anzeige:
Medical Cloud CAR T
 
Medizin

29. Oktober 2020 Intrathekale Analgesie (ITA) als alternative Therapieoption

Starke chronische Tumorschmerzen lassen sich nicht immer zufriedenstellend mit konventionellen Therapieoptionen behandeln. Die ITA kann hier eine zielführende Alternative sein, die bedingt durch ihre Applikationsform jedoch eine enge fachübergreifende Zusammenarbeit von Onkologie, Anästhesiologie, spezieller Schmerztherapie, Neurochirurgie und Palliativmedizin erfordert. Bei einem von der RIEMSER Pharma GmbH initiierten Advisory Board in Berlin wurden Experten aus diesen Bereichen an einen Tisch geholt, um im interdisziplinären Dialog das Thema intrathekale Behandlung von starken chronischen Schmerzen bei onkologischen Patienten zu erörtern.
Anzeige:
Darzalex
 
Schmerzen treten bei vielen Krebspatienten auf, insbesondere im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen in fortgeschrittenen Stadien. Ein Drittel der Patienten leidet unter moderaten bis starken Schmerzen, bei ca. 30% sind die Schmerzen sogar schwer bis unerträglich (1). Die höchste Schmerzlast geht einher mit Tumoren der Bauchspeicheldrüse, der Knochen, der Lunge sowie Kopf und Hals (2). Tumorschmerzen sind häufig unterversorgt (3), da sie nicht erkannt werden oder refraktär geworden sind. Letzteres betrifft etwa 10% bis 15% der Krebspatienten (4), die trotz hoher Schmerzmitteldosen unter starken Schmerzen leiden. Für diese Patienten kommt eine ITA in Frage. Gemäß der ESMO-Leitlinie von 2018 sind die Kriterien für die Indikationsstellung: refraktärer Schmerz bei Krebs, schwere Nebenwirkungen der konventionellen Schmerztherapie und die Tumorentität (2).
 
Intrathekale Alternative zu Opioiden


Der synthetisch hergestellte Wirkstoff Ziconotid (PRIALT®) hemmt direkt und selektiv präsynaptische neuronale Kalzium-Kanäle im Hinterhorn des Rückenmarks und setzt somit in seiner Wirkung nicht an den Opioidrezeptoren an (5). Dadurch kann ein synergistischer Effekt von Opioiden (Morphin) und Ziconotid genutzt werden (6), oder gerade bei Opioid-refraktären Patienten eine gute und zugelassene Alternative in der Behandlung starker chronischer Tumorschmerzen durch Ziconotid bereitgestellt werden. Die Substanz wird als Dauerinfusion über einen intrathekalen Katheter unter Verwendung einer externen oder intern implantierten Medikamentenpumpe verabreicht. Alternativ kann ein subkutaner Port mit einem intrathekalen Katheter und einer externen Pumpe verwendet werden. Letztere Option eignet sich besonders für Patienten mit einer Lebenserwartung von < 3 Monaten, die eine effiziente Schmerzreduktion benötigen (7). In der intrathekalen Schmerztherapie wird Ziconotid von der amerikanischen PACC (Polyanalgesic Consensus Conference) als eine der 1st-Line-Medikationen in der ITA empfohlen (8).Die Experten sprechen eine Level I Grad A Empfehlung zur intrathekalen Behandlung von Tumorschmerzen mit Ziconotid  aus.
 
Onkologische Patienten mit gemischtem Schmerz und Versagen der konventionellen Schmerz-therapie oder hoher Belastung durch Nebenwirkungen können von einer ITA profitieren

Zentraler Bestandteil des Expertentreffens war ein Beitrag aus Frankreich. Eindrucksvoll wurden anhand eines Best-Practice-Beispiels, mögliche Behandlungsszenarien für Deutschland aufgezeigt, denn in Frankreich besteht sowohl ein Erfahrungsvorsprung in der intrathekalen Schmerzbehandlung von Tumorpatienten (9, 10), als auch seit Januar 2020 eine Praxisempfehlung der französischen Behörde zur Behandlung refraktärer Schmerzen bei Patienten in einer palliativen Situation (11).

Konsens für ITA

Für eine ITA kommen Krebspatienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs, Lungenkarzinomen und Krebserkrankungen des Unterleibs infrage, die von einem starken, segmental begrenzten Schmerz (bis Dermatom Th4) betroffen sind. Ebenfalls geeignet sind Patienten mit gastrointestinalen oder abdominalen Tumoren oder mit Tumoren des kleinen Beckens. Die Patienten haben einen hohen Anteil an gemischtem Schmerz mit Versagen der konventionellen Schmerztherapie oder einer hohen Belastung durch Nebenwirkungen. Als unteren Schwellenwert für die Schmerzintensität wurde ein subjektiver Schmerz von größer 5 auf der Visuellen Analogskala (VAS) vorgeschlagen, ebenso sollte die Symptomlast der systemischen Medikation neben den Schmerzen berücksichtigt werden. Grundsätzlich sollte die Option einer ITA früher in Betracht gezogen werden, auch unter Berücksichtigung der Bedenkzeit des Patienten – die erfahrungsgemäß bei etwa einem Monat liegt. Bei der ITA mit Ziconotid (PRIALT®) gibt es deutlich bessere Erfahrungen mit einer geringeren Startdosis und einer langsameren Auftitrierung der Tagesdosis, 1 x pro Woche ggf. im Abstand von 2–3 Tagen.
Außerdem wurde im Rahmen des Advisory Boards die Idee der Gründung eines sogenannten Symptomboards, analog zu den schon etablierten Tumorboards an Kliniken, entwickelt. Neben der Besprechung von Tumortherapie-assoziierten Symptomen wie der Übelkeit und ihrer Therapie, könnte hier auch das Symptom Schmerz patientenindividuell und interdisziplinär diskutiert und Therapieoptionen besprochen werden.

Quelle: Riemser

Literatur:

(1) Breivik, H., et al., Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol, 2009. 20(8): p. 1420-33.
(2) Fallon, M., et al., Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 2018. 29(Suppl 4): p. iv166-iv191.
(3) Greco, M.T., et al., Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. J Clin Oncol, 2014. 32(36): p. 4149-54.
(4) Mastenbroek, T.C., et al., Multimodal intrathecal analgesia in refractory cancer pain. Scand J Pain, 2017. 14: p. 39-43.
(5) Fachinformation, Prialt. (Stand: 07/2018).
(6) Alicino, I., et al., Intrathecal combination of ziconotide and morphine for refractory cancer pain: a rapidly acting and effective choice. Pain, 2012. 153(1): p. 245-9.
(7) Carvajal, G., et al., Intrathecal Drug Delivery Systems for Refractory Pancreatic Cancer Pain: Observational Follow-up Study Over an 11-Year Period in a Comprehensive Cancer Center.Anesth Analg, 2018. 126(6): p. 2038-2046.
(8) Deer, T.R., et al., The Polyanalgesic Consensus Conference (PACC): Recommendations on Intrathecal Drug Infusion Systems Best Practices and Guidelines. Neuromodulation, 2017. 20(2): p. 96-132.
(9) Dupoiron, D., Intrathecal therapy for pain in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care, 2019. 13(2): p. 75-80.
(10) Dupoiron, D., et al., Optimizing Initial Intrathecal Drug Ratio for Refractory Cancer-Related Pain for Early Pain Relief. A Retrospective Monocentric Study. Pain Med, 2019.
(11) Health), H.A.d.S.F.N.A.f., Analgesic management of refractory pain and sedative practices in adults: medication management in palliative situations until the end of life
https://www.has-sante.fr/jcms/p_3150631/fr/antalgie-des-douleurs-rebelles-et-pratiques-sedatives-chez-l-adulte-prise-en-charge-medicamenteuse-en-situations-palliatives-jusqu-en-fin-de-vie. 2020.


Anzeige:
Tecentriq HCC
Tecentriq HCC
 

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Intrathekale Analgesie (ITA) als alternative Therapieoption"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


ESMO Virtual Congress 2020
  • Fortgeschrittenes Melanom nach Versagen einer PD-(L)1-Inhibition: Vielversprechende Antitumoraktivität mit Pembrolizumab + Lenvatinib
  • Pembrolizumab + Lenvatinib: Vielversprechende Ansprechraten bei vorbehandelten fortgeschrittenen Tumoren
  • HNSCC: Pembrolizumab als Monotherapie und als Partner einer Platin-basierten Chemotherapie erfolgreich in der Erstlinie
  • Ösophaguskarzinom: Relevante OS- und PFS-Verlängerung durch Pembrolizumab + Chemotherapie in der Erstlinie
  • 5-Jahres-Daten der KEYNOTE-024-Studie bestätigen deutliche Überlegenheit für Pembrolizumab mono vs. Chemotherapie beim NSCLC mit hoher PD-L1-Expression
  • Neuer Anti-ILT4-Antikörper zeigt in Kombination mit Pembrolizumab erste vielversprechende Ergebnisse bei fortgeschrittenen Tumoren
  • Adjuvante Therapie mit Pembrolizumab verlängert auch das fernmetastasenfreie Überleben bei komplett resezierten Hochrisiko-Melanomen im Stadium III
  • HIF-2α-Inhibitor MK-6482 beim Von-Hippel-Lindau-Syndrom: Vielversprechende Wirksamkeit auch bei Nicht-RCC-Läsionen
  • Neuer Checkpoint-Inhibitor: Vielversprechende erste Studiendaten für Anti-TIGIT-Antikörper Vibostolimab in Kombination mit Pembrolizumab