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18. Juni 2021
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Immuntherapie beim NSCLC: Entscheidungsfindungen heute und in Zukunft

Die Einführung der Checkpoint-Inhibitoren in die Therapie des Lungenkarzinoms hat die Situation der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung wesentlich verbessert. Prof. Dr. Martin Reck, Großhansdorf, stellte exemplarisch für die Immun-Monotherapie die kürzlich veröffentlichten Daten der Phase-III-Studie EMPOWER-Lung-1 (1) vor, in der Cemiplimab, ein gegen den Immun-Checkpoint-Rezeptor PD-1 gerichteter vollständiger humaner monoklonaler Antikörper, einen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben (OS) und progressionsfreien Überleben (PFS) gegenüber einer Platin-basierten Chemotherapie erzielen konnte.
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Heute stehen mehrere Immun-Monotherapien für PD-L1-Hochexprimierer zur Verfügung sowie ein ganzes Paket an Kombinationstherapien für Patienten über alle Expressionsstadien hinweg. Zur Immun-Monotherapie gibt es inzwischen 3 große Phase-III-Studien, die bei NSCLC-Patienten mit einer Expression von PD-L1 ≥ 50% einen signifikanten Vorteil gegenüber einer Chemotherapie belegen können. Dazu zählen die Studien Keynote-024 mit Pembrolizumab, IMpower 110 mit Atezolizumab sowie die erst vor kurzem veröffentlichte EMPOWER-Lung-1 (1) mit Cemiplimab.  

Die multizentrische, offene Phase-III-Studie EMPOWER-Lung-1 randomisierte nicht vorbehandelte Patienten (n=710) mit metastasiertem (Stadium IV) oder Patienten mit lokal fortgeschrittenem  NSCLC (Stadium IIIB/C),  die für eine Resektion oder Radiochemotherapie nicht geeignet waren. Zu den Einschlusskriterien zählte, dass die Tumorzellen ≥ 50% PD-L1 exprimierten und die Patienten keine Veränderungen in den Treibermutationen EGFR, ALK oder ROS-1 aufwiesen.
 
 

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Die Patienten wurden 1:1 randomisiert und erhielten entweder eine Monotherapie mit Cemiplimab (350 mg q3w) oder eine Platin-basierte Chemotherapie. Für die Patienten im Chemotherapiearm gab es die Option eines Cross-overs, das bei 74% der Patienten durchgeführt wurde. Eine Besonderheit dieser Studie war laut Reck die Option der Postprogressionsbehandlung für Patienten im Cemiplimab-Arm. Bei Progression konnte eine Platin-basierte Chemotherapie hinzugefügt werden, was bei 32% der Fall war. Alle Patienten in dieser Studie waren aktuelle oder ehemalige Raucher. 45% im Cemiplimab und 43% im Chemotherapie-Arm hatten ein Plattenepithelkarzinom, 12% im experimentellen und 11% im Kontroll-Arm wiesen bereits Hirnmetastasen auf. Der Anteil der Männer lag bei 88% und 83%. Die Mehrzahl befand sich im metastasierten Stadium (82%/85%).

Ko-primärer Endpunkt war das Gesamtüberleben (OS) und progressionsfreie Überleben (PFS). Das mediane Gesamtüberleben war zum Zeitpunkt der 2. Interimsanalyse im Cemiplimab-Arm noch nicht erreicht (95%-KI: 17,9-NE) vs. 14,2 Monate (95%-KI: 11,2-17,5) im Chemotherapie-Arm (HR=0,57; p<0,0002). Die 2-Jahres-OS-Rate betrug mit Cemiplimab 50% vs. 27% mit Chemotherapie. Auch im PFS zeigte sich eine signifikante Verbesserung zugunsten des Antikörpers (mPFS: 8,2 vs. 5,7 Monate; HR=0,54; p<0,0001; 1-Jahres-PFS: 41% vs. 7%).

"Die Verträglichkeit von Cemiplimab war deutlich besser als die der Chemotherapie, insbesondere in Hinblick auf die klinisch relevanten Nebenwirkungen", sagte Reck (Grad 3/4: 14% vs. 35%). Bereits in der frühen Analyse der Lebensqualität zeigte sich eine kontinuierliche Verbesserung der Lebensqualitätsparameter zugunsten des Monotherapie-Arms. Es sei laut Reck zu erwarten, dass dieser Unterschied in der Lebensqualität im Laufe der Zeit noch größer werde.

Individuelle Entscheidung

"Ob ein Patient eine gut verträgliche Immun-Monotherapie oder eine kombinierte Chemoimmuntherapie erhalten sollte, wird immer eine individuelle Entscheidung sein", sagte Dr. Wilfried Eberhardt, Essen. Doch es gibt gewisse Kriterien, die man hinzuziehen könne. Für eine Monotherapie würde die hohe PD-L1-Expression sprechen. Wie sich in der EMPOWER-Lung-1 zeigte, profitierten bezüglich OS insbesondere Patienten aus den Gruppen mit PD-L1 > 60-90% (HR=0,47) und PD-L1 ≥ 90 (HR=0,46). Eine weitere Rolle spiele der Raucherstatus. Nie-Raucher hätten von einer Kombinationstherapie einen größeren Vorteil. Eine Kombinationstherapie würde Eberhardt auch bei hohem Remissionsdruck präferieren, z.B. bei Patienten mit Leber- oder Hirnmetastasen oder oligometastasischer Erkrankung.

"Auch das Vorgehen bei Progression nach der Erstlinientherapie ist sehr individuell", berichtete PD Dr. Amanda Tufman, München. Die Entscheidungen würden vom Ansprechen auf die Erstlinientherapie, der Zeit bis zur Progression sowie der Art der Progression und des Allgemeinzustandes abhängen. Nach eine immunonkologischen Monotherapie würde meistens eine Chemotherapie-Doublette eingesetzt, nach einer kombinierten Chemoimmuntherapie meistens Docetaxel und eine VEGF-Inhibitor. Eine weitere Individualisierung der Therapie bieten neue Targets wie z.B. KRAS oder MET und Antikörper-Wirkstoffkonjugate könnten neue zielgerichtete Therapiestrategien auf den Weg bringen.

Dr. rer. nat. Anita Schweiger

Quelle: Symposium "Im Zeitalter der Immuntherapie beim NSCLC – Entscheidungsfindung heute und morgen", 4. Juni 2021, DGP 2021; Veranstalter: Sanofi-Genzyme

Literatur:

(1) Sezer A et al. Annals of Oncology (2020) 31 (suppl_4): S1142-S1215. 10.1016/annonc/annonc325


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