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Medizin

30. September 2019 ESMO: Konsensuspapier zur Therapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms diskutiert

Metastasierte Adenokarzinome des Magens und des gastroösophagealen Übergangs (AEG) weisen nach wie vor eine sehr schlechte Prognose auf (1). Wirkstoffe wie Ramucirumab (Cyramza®)* (2) können jedoch das Überleben in der Zweitlinie verlängern, sodass die Sequenztherapie eine erhebliche Bedeutung erhält. Ein wichtiger Aspekt auf dem diesjährigen Kongress der European Society of Medical Oncology (ESMO) in Barcelona war daher die Frage, wie die in der Erst- und Zweitlinie vorhandenen Behandlungsoptionen in der Therapiesequenz optimal eingesetzt werden können. Prof. Dr. med. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt a. M., diskutierte diese Fragestellung mit Kollegen und bezog sich auf eine von ihm und vier weiteren führenden Experten erarbeitete Konsensempfehlung (3). Der Expertenkonsensus befasst sich mit der Bedeutung der Sequenztherapie, insbesondere beim Einsatz der Taxane. Al-Batran zufolge sollten Taxane in der Erstlinie nur gezielt bei Patienten mit hohem Remissionsdruck eingesetzt werden. In der Zweitlinie ist hingegen die Kombination von Ramucirumab mit Paclitaxel gegenwärtig Goldstandard.
Das metastasierte Magenkarzinom ist eine der häufigsten tumorbedingten Todesursachen mit einer medianen Überlebenszeit von weniger als einem Jahr (1). Im Gegensatz zu vielen anderen Krebserkrankungen sind die Therapieoptionen in dieser Indikation, sowie beim AEG jedoch nach wie vor sehr beschränkt, da sich auch zielgerichtete Therapien oder Immuntherapien bisher allenfalls bei einer Minderheit der Patienten als wirksam erwiesen haben (3). Vor diesem Hintergrund ist es umso wichtiger, die bestehenden Therapien optimal einzusetzen.

Perioperatives Setting: FLOT oder FLO

In der perioperativen Situation ab dem Stadium IIb empfehlen die Experten den Einsatz von Docetaxel im Rahmen des FLOT-Regimes (5-Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel) als Therapiestandard. Voraussetzung ist allerdings eine ausreichende Fitness der Patienten, wobei ein geriatrisches Assessment bei über 70-jährigen eine Entscheidungshilfe darstellen kann. Unfitte Patienten oder solche mit bestehender Neuropathie sollten hingegen das FLO-Regime erhalten, wobei je nach Tolerabilität im Einzelfall auch eine Eskalation oder Deeskalation zwischen beiden Regimen erfolgen kann (3).

Wann Taxane in der Erstlinie?

Die deutsche S3-Leitlinie gibt keine spezifischen Empfehlungen für den sequenziellen Einsatz von Taxanen beim metastasierten Magenkarzinom oder AEG (4). Hingegen definiert die Onkopedia-Leitlinie der DGHO eine Doublette aus einem Platinderivat und einem Fluoropyrimidin ohne Taxan als Standard in der palliativen Erstlinie (5). Die Experten schlossen sich dieser Einschätzung an, und empfehlen den Einsatz von Taxanen im Rahmen einer Triplett-Therapie (FLOT-Regime) nur bei ausgewählten und fitten Patienten. So kann das Vorliegen einer hohen Tumor- bzw. Symptomlast, einer besonders raschen Tumorprogredienz oder das Ziel einer Tumorschrumpfung zum Zweck einer Konversionstherapie den Einsatz des deutlich toxischeren FLOT-Regimes rechtfertigen (3).

Alle anderen Patienten haben in den Studien mit Taxan-haltigen Kombinationstherapien in der Erstlinie nicht profitiert, insbesondere erreichten die Patienten keine Verbesserung ihrer Prognose. Im Gegensatz dazu wurde in mehreren Studien gezeigt, dass eine Taxan-haltige Folgetherapie das Überleben verlängerte. Deshalb empfehlen die Experten für die meisten Patienten weiterhin eine Doublette aus einem Platinderivat und einem Fluoropyrimidin in der Erstlinie. Derzeitiger Therapiestandard für Patienten mit HER2-positiven Tumoren sollte dem Konsens zufolge eine Chemotherapie mit einem Platinderivat, einem Fluoropyrimidin und Trastuzumab sein.

Deeskalation erwägen

Weitere Empfehlungen der Experten zielen darauf ab, dass auch nach dem Einsatz von Taxanen ein optimales Behandlungsergebnis in den folgenden Therapielinien möglich ist. So sollte eine Deeskalationsstrategie erwogen werden, um den Taxan-Einsatz zu begrenzen und somit die Rate an beeinträchtigenden Nebenwirkungen wie Neuropathien und Geschmacksstörungen so niedrig wie möglich zu halten. Eine taxanhaltige Therapie sollte zudem nur so lange gegeben werden, bis das Therapieziel erreicht ist, wobei vor jedem Zyklus eine Überprüfung der mit Taxanen assoziierten Nebenwirkungen erfolgen sollte. Zur Kontrolle des Therapieerfolgs und der Nebenwirkungen sollten Patienten, die Taxane in der Erstlinie erhalten, daher engmaschig kontrolliert werden (3).

Zweitlinie: Ramucirumab plus Paclitaxel ist Standard

Derzeitiger Standard in der Zweitlinientherapie ist sowohl bei HER2-positiven und -negativen Tumoren die Kombination aus dem Angiogenesehemmer Ramucirumab (Cyramza®) und Paclitaxel. Diese Kombination ist nach derzeitigem Wissensstand auch nach einer taxanhaltigen Erstlinientherapie möglich, auch wenn ähnliche Wirk- und Resistenzmechanismen sowie überlappende Toxizitätprofile den wiederholten Einsatz von Taxanen einschränken können (3). Sofern auftretende Toxizitäten es erfordern kann die Kombinationstherapie auf eine Monotherapie mit Ramucirumab deeskaliert werden. Neben Ramucirumab können auch Irinotecan, Paclitaxel und Docetaxel als Monotherapie eingesetzt werden, wobei alle vier Optionen eine Verlängerung des medianen Überlebens um etwa 1,4 Monate gegenüber einer alleinigen Supportivtherapie gezeigt haben. Eine Monotherapie sollte jedoch nur Patienten angeboten werden, die den Standard Ramucirumab plus Paclitaxel nicht vertragen oder Kontraindikationen dagegen aufweisen (3).

* Cyramza ist in Kombination mit Paclitaxel indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit ei-nem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- und Fluoropyrimidin- haltiger Chemotherapie. Cyramza ist als Monotherapie indiziert zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Tumorprogress nach vorausgegangener Platin- oder Fluoropyrimidin-haltiger Chemotherapie, wenn diese Patienten für eine Kombinationstherapie mit Paclitaxel nicht geeignet sind (2)
 

Quelle: Lilly

Literatur:

(1) https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebs_in_Deutschland/kid_2017/krebs_in_deutschland_2017.pdf?__blob=publicationFile.Letzter Aufruf: 20. Februar 2019.
(2) Fachinformation Cyramza®, Stand August 2019.
(3) Lorenzen S. Einfluss der Taxane auf die Therapiesequenz des Magenkarzinoms, Sonderpublikation in Journal Onkologie, Heft 7/8, Juli 2019.
(4) https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-009OLl-KF_Magenkarzinom_2019-01.pdf. Letzter Aufruf: 15.April 2019.
(5) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/magenkarzi-nom/@@view/html/index.html. Letzter Aufruf: 15. April 2019.


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