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Medizin
16. Dezember 2013

DGHO 2013: Aktuelle Daten des Tumoranämie-Registers

Eisenmangel und Anämie sind häufige Begleiterscheinungen bei Tumorpatienten. Verschiedene antianämische Therapieoptionen, allen voran Bluttransfusionen, kommen in der täglichen Praxis zum Einsatz. Aktuelle Auswertungen des Tumoranämie-Registers, die bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) in Wien vorgestellt wurden, zeigen, dass eine frühzeitige Substitution mit i.v. Eisen innerhalb von 6 Wochen zu einem vergleichbaren Hämoglobin-Anstieg führt wie eine Transfusionsbehandlung (1).

Frühere Ergebnisse hatten bereits gezeigt, dass unter Therapie mit Eisencarboxymaltose (ferinject®) der Anteil der transfusionsbedürftigen Patienten gesenkt werden kann (2). Die aktuellen Daten lassen vermuten, dass zumindest bei einem Teil der Patienten durch eine frühzeitige Therapie mit Erythropoesestimulierenden Substanzen (ESA) oder i.v. Eisentherapie Transfusionen möglicherweise vermieden werden können. Eisencarboxymaltose ist dabei wegen der guten Wirksamkeit und Verträglichkeit, wie sie in mehreren Studien gezeigt wurden (3), eine attraktive Therapieoption für die i.v. Eisentherapie.

Die DGHO-Leitlinien tragen dem Rechnung und sehen Eisencarboxymaltose als effektivste Möglichkeit, Eisen intravenös zu substituieren (4). Anämien zählen zu den häufigen Krankheitsbildern in Deutschland. Als primäre erworbene Anämieursache gilt die Eisenmangelanämie, von der allein in Deutschland knapp 5 Millionen Männer und Frauen unter 50 Jahren betroffen sind; Anämie bei Tumorpatienten wird bei 2,5 Millionen Patienten beobachtet, berichtete PD Dr. Martin Bommer, Universitätsklinikum Ulm, beim Symposium von Vifor Pharma anlässlich der DGHO-Jahrestagung in Wien. Sie kann entweder durch den Tumor selbst oder die Therapie verursacht sein. Je nach Tumorart leiden bereits zum Zeitpunkt der Diagnose bis zu 50% der Patienten unter einer Anämie, unter Chemotherapie kann dieser Anteil auf bis zu 75% ansteigen, wie Professor Mario Dicato aus Luxemburg berichtete (5). Eine wesentliche Anämie-Ursache sind Blutverluste, die z.B. durch Blutungen des Tumors oder Hämolyse auftreten können (4). Ein weiterer bedeutsamer Faktor ist die durch den Tumor verursachte Entzündungsreaktion. Die Anämie bei chronischen Erkrankungen mit Entzündungsreaktion wird auch als ACD (Anemia of chronic disease) bezeichnet. Dabei kommt es unter Einfluss des Akute-Phase-Proteins Hepcidin zu einer verminderten Eisenresorption aus dem Darm, einer verringerten Eisenfreisetzung aus den Enterozyten sowie einer verringerten Eisenmobilisation aus den Eisenspeichern. Darüber hinaus wird die Proliferation und Differenzierung von erythroiden Vorläuferzellen gehemmt (6).

Drei Stadien des Eisenmangels

Eine negative Eisenbilanz führt im Stadium I zunächst zu einem Mangel an Speichereisen (erniedrigtes Ferritin), die Erythropoese bleibt jedoch unbeeinflusst. Im Stadium II des Eisenmangels ist auch der Transport von Eisen verringert (erniedrigte Transferrinsättigung, TSAT) und somit steht für die Versorgung der erythropoetischen Vorstufen nicht mehr genügend Eisen zu Verfügung. Im dritten Stadium schließlich fehlt Eisen auch in den reifen Erythrozyten und das Hämoglobin fällt unter den alters- bzw. geschlechtsspezifischen Normwert - eine Eisenmangelanämie liegt vor (7).

Laborparameter Ferritin und Transferrinsättigung

"Aufgrund der hohen Sensitivität gilt Serum-Ferritin in der klinischen Praxis als wichtigster Laborparameter zur Diagnose eines Speichereisenmangels. Jedoch können bei entzündlichen und malignen Erkrankungen falsch normale oder falsch erhöhte Serum-Ferritin-Werte auftreten und einen Eisenmangel maskieren", erläuterte Prof. Dr. Jan Hastka, Universitätsklinikum Mannheim.

"Deshalb empfiehlt es sich - gerade bei onkologischen Patienten - zusätzlich die Transferrinsättigung zu bestimmen. Weil bei Tumorpatienten die orale Eisenaufnahme beeinträchtigt ist, sollte grundsätzlich intravenös substituiert werden, insbesondere bei Behandlung mit Erythropoesestimulierenden Wachstumsfaktoren. Moderne Präparate wie Eisencarboxymaltose erlauben eine Substitution von 1.000 mg Eisen i.v. in einer einzigen ambulanten Sitzung."

Tumoranämie-Register: Vergleichbarer Output durch i.v. Eisentherapie

Zur Behandlung einer Tumoranämie stehen als Therapieoptionen die Eisensubstitution, die Gabe von Erythropoese-stimulierender Agenzien (ESA) sowie Bluttransfusionen zur Verfügung. In der klinischen Praxis werden ca. 60% der Tumoranämie-Patienten initial durch Bluttransfusionen substituiert, wie Dr. Tilman Steinmetz, Praxisklinik für Onkologie und Hämatologie, Köln, beim anschließenden Pressegespräch berichtete. Jedoch gelten Bluttransfusionen als unabhängiger Risikofaktor für erhöhte Infarkt- und Infektionsraten, transfusionsassoziierte Volumenüberladung (TACO) oder Lungenversagen (TRALI) (8). Anhand aktueller Daten von 1.000 Krebspatienten aus 88 onkologsichen Praxen in Deutschland, die in Rahmen des Tumoranämie-Registers erhoben wurden (1), konnte Dr. Steinmetz nun zeigen, dass durch frühzeitige i.v.-Eisensubstitution der Hämoglobin-Wert in vergleichbarem Umfang erhöht werden kann wie durch die Gabe von Bluttransfusionen. Die Patienten wurden hinsichtlich der initialen antianämischen Therapie, Anzahl der Behandlungen und Anzahl unterschiedlicher Therapien klassifiziert und die Veränderungen des Hämoglobin-Wertes (Hb) bis zu 3 Monate nach Behandlungsbeginn analysiert.

Bluttransfusionen waren mit 60% der Fälle die am häufigsten eingesetzte initiale Therapie, gefolgt von ESA-Monotherapie (18%), i.v. Eisensubstitution als Monotherapie (15%) und ESA + i.v. Eisensubstitution als Kombinationstherapie (6%). Der Hb- Ausgangswert war bei Patienten, die Bluttransfusionen erhielten, durchschnittlich geringer als bei Patienten mit ESA- oder i.v. Eisen-Therapie (8,6 g/dl vs. 9,6 g/dl vs. 9,7 g/dl). Unter Therapie mit Bluttransfusionen kam es zunächst zu einem kurzfristigen Hb-Anstieg von durchschnittlich 2 g/dl, anschließend stabilisierte sich der Hb-Wert bei ca. 10 g/dl (D 1,5 g/dl). Bei den Patienten mit ESA- oder i.v. Eisen-Therapie stieg der Hämoglobinwert kontinuierlich an und stabilisierte sich bei ca. 11 g/dl (D 1,5 g/dl). Wie die Daten zeigen, war der absolute Hb-Anstieg in allen drei Gruppen gleich groß.

Weiterhin wurde eine niedrigere Lebensqualität bei Patienten mit niedrigeren Hb-Werten im Rahmen von patientenberichteten Lebensqualitätserhebungen festgestellt. Angesichts dieser Daten stellte Steinmetz abschließend die Frage, ob erst "der Hb-Wert und damit die Lebensqualität so weit absinken müssen, dass es nur noch möglich ist, Transfusionen zu verabreichen."

Eisencarboxymaltose als attraktive Therapieoption

Eisencarboxymaltose gilt als effektivste Möglichkeit, Eisen i.v. zu substituieren (4)* und wird deshalb in den Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften wie der ESC (9) oder DGHO (4) zur i.v. Eisentherapie empfohlen. Gegenüber anderen parenteralen Eisenpräparaten bietet Eisencarboxymaltose die Möglichkeit, ohne erhöhtes Risiko von Nebenwirkungen große Eisenmengen bis zu 1.000 mg in mindestens 15 Minuten zu applizieren (10). Im Gegensatz zu oralem Eisen ist das Präparat auch bei reinem Eisenmangel ohne Anämie voll erstattungsfähig, wenn dieser durch geeignete Laborparameter (z.B. Serum-Ferritin, TSAT, CRP) bestätigt wird und orales Eisen unwirksam oder unverträglich ist. Die Wirksamkeit und Sicherheit von i.v. Eisencarboxymaltose zur Therapie eines Eisenmangels oder einer Eisenmangelanämie konnte durch Studien in einer Reihe von Indikationen belegt werden, darunter u. a. Hypermenorrhoe (11), Tumorerkrankungen (2), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (12) und chronische Herzinsuffizienz (13).

Literaturhinweise:
(1) Steinmetz T et al. Routine treatment of anemia in cancer patients in Germany - data from the clinical registry on tumor-associated anemia (TAR Registry). Onkologie 2013; 36(suppl 7): 212.
(2) Steinmetz T et al. Clinical experience with ferric carboxymaltose in the treatment of cancer- and chemotherapyassociated anaemia. Ann Oncol. 2013 Feb; 24(2): 475-482.
(3) Moore RA et al. Meta-analysis of efficacy and safety of intravenous ferric carboxymaltose (Ferinject) from clinical trial reports and published trial data. BMC Blood Disorders 2011; 11: 4.
(4) Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.V. (DGHO): Leitlinie Eisenmangel und Eisenmangelanämie - Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik undTherapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen. http://www.dgho onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-undeisenmangelanaemie
(5) Ludwig H. et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004; 40(15): 2293-2306.
(6) Weiss G et al. Anemia of Chronic Disease N Engl J Med 2001; 352: 1011-1023.
(7) Metzgeroth G et al. Diagnostic work-up of iron deficiency. J Lab Med 2004; 28(5): 391-399.
(8) Gombotz H et al. Patient Blood Management. AINS 2011; 46: 396-401.
(9) McMurray JJ et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
(10) Geisser P, Banke-Bochita J. Pharmacokinetics, safety and tolerability of intravenous ferric carboxymaltose: a dose-escalation study in volunteers with mild iron-deficiency anaemia. Arzneimittelforschung 2010; 60(6a): 362-372.
(11) Van Wyck DB et al. Blood Management: Large-dose intravenous ferric carboxymaltose injection for iron deficiency anemia in heavy uterine bleeding: a randomized, controlled trial. Transfusion 2009 Dec; 49(12): 2719-2728.
(12) Evstatiev R et al. FERGIcor, a Randomized Controlled Trial on Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology 2011; 141(3): 846-853.e1-2.
(13) Anker SD et al. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. N Engl J Med 2009; 361: 2436–2448.

* "Die effektivste Möglichkeit Eisen intravenös zu substituieren bietet ferinject®, das in Dosen bis zu 200 mg als Bolusinjektion über 1 - 2 Minuten verabreicht werden kann. Höhere Einzeldosen müssen als Kurzinfusion appliziert werden: 200 - 500 mg in maximal 100 ml 0,9% NaCl über mindestens 6 Minuten, 500 - 1000 mg in maximal 250 ml 0,9% NaCl über mindestens 15 Minuten. Höhere Verdünnungen mit weniger als 2 mg Fe/ml sollen aus Stabilitätsgründen vermieden werden." Referenz: siehe 4.

Quelle: Vifor


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