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Medizin
22. April 2015

Beim frühen Brustkrebs dosisdichte Chemotherapie immer mit G-CSF-Support

Patientinnen mit frühem Brustkrebs haben heute dank der schrittweisen Verbesserung der Therapieergebnisse eine große Chance auf Heilung. Bei Hochrisikopatientinnen empfehlen Leitlinien für die neoadjuvante und adjuvante Behandlung eine dosisdichte Chemotherapie zur Verbesserung des Überlebens. Dabei ist die supportive Gabe Granulozyten-koloniestimulierender Faktoren (G-CSF) unverzichtbar, um Dosisreduktionen und Zyklusverschiebungen zu vermeiden. Auf der 14. Breast Cancer Conference (BCC) sprach sich das internationale Konsensus-Panel bei Hochrisikopatientinnen mehrheitlich für die dosisdichte Chemotherapie mit G-CSF-Support aus. Mit Pegfilgrastim (Neulasta®) steht ein seit Jahren bewährter G-CSF zur Verfügung, der in den AGO-Empfehlungen als einziges langwirksames Präparat mit höchster Evidenzstufe (Oxford Grade of Recommendation A) und höchstem Empfehlungsgrad aufgeführt ist (++).

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Die Ziele der neoadjuvanten Therapie beim frühen Brustkrebs haben sich in den letzten Jahren erheblich erweitert: Ursprünglich entwickelt, um die Operabilität von Mammakarzinomen zu verbessern, weiß man heute, dass sich durch den neoadjuvanten Ansatz auch das Überleben verbessern lässt, erinnerte Prof. Dr. Sibylle Loibl, BGB (German Breast Group) und Sana-Klinikum Offenbach, auf einem Symposium im Rahmen der 14th St. Gallen International BCC 2015 (1). Mittlerweile ist klar, dass die Effektivität der neoadjuvanten Therapie derjenigen der adjuvanten Therapie ebenbürtig ist.
 
pCR: Surrogatparameter für verbessertes Outcome


In den letzten Jahren hat sich die Rate pathologischer Komplettremissionen (pCR) als wichtiger Surrogatparameter für das Langzeit-Outcome erwiesen: Einer Metaanalyse zufolge haben Patientinnen, die unter neoadjuvanter Therapie eine pCR erreichen, ein erheblich besseres ereignisfreies Überleben als Patientinnen ohne pCR (2). Für Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs wurde in der Metaanalyse ein deutlicher Vorteil im Gesamtüberleben bei Erreichen einer pCR gesichert. Eine wichtige Voraussetzung für das Erreichen einer pCR ist die Wahl eines geeigneten Regimes mit adäquater Dosisintensität. Loibl wies auf eine Analyse hin, in der der Anstieg der pCR-Rate durch die dosisdichte Therapie mit einem dadurch verbesserten Gesamtüberleben bei dosisdichter Therapie korrelierte (3). Diese Korrelation konnte bei anderen Therapiestrategien nicht beobachtet werden. Sie wertete die neoadjuvante und adjuvante dosisdichte Therapie daher als valide Strategie bei Hochrisikopatientinnen mit frühem Mammakarzinom. Sie sollte allerdings immer mit G-CSF-Support durchgeführt werden.
 
Den Grundstein für die neoadjuvante dosisdichte Therapie legte die AGO-ETC-Studie, die mit Epirubicin/Paclitaxel/Cyclophosphamid (150/225/2.500 mg/m², 3 Zyklen alle 2 Wochen mit G-CSF-Support) ein dosiseskaliertes und dosisdichtes Protokoll etablierte, mit dem exzellente Langzeitergebnisse erreicht wurden, berichtete Prof. Dr. Michael Untch, Chefarzt der Frauenklinik und Leiter des Brustzentrums, Helios Kliniken Berlin-Buch (1,4,5). Auf Basis dieser und weiterer Studien werden dosiseskalierte und dosisdichte Regime in den aktuellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie (AGO) als ein Standard aufgeführt, insbesondere bei Hochrisikopatientinnen mit ≥ 4 befallenen Lymphknoten (6). Untch betonte ebenfalls, dass sich die pCR-Rate durch dosisdichte Regime steigern lässt und dass sich dies langfristig in einer Verbesserung von krankheitsfreiem und Gesamtüberleben äußert (7).
 
Febrile Neutropenien durch G-CSF-Prophylaxe vermeiden

Voraussetzung für derartige Therapieerfolge ist allerdings die Durchführung der geplanten Chemotherapie ohne Dosiskompromisse und Zyklusverzögerungen. Bei einer Reduktion der relativen Dosisintensität wegen des Auftretens febriler Neutropenien (FN) ist Untersuchungen zufolge eine Verschlechterung des Gesamtüberlebens in Kauf zu nehmen, mahnte Untch (8). Die Prävention von febrilen Neutropenien durch eine G-CSF-Prophylaxe ist daher für die zeitgerechte Durchführung der Chemotherapie in geplanter Dosierung unverzichtbar, betonte der Gynäkologe. Indiziert ist die Primärprophylaxe mit einem G-CSF laut AGO-Empfehlungen bei einem zu erwartenden FN-Risiko > 20%, wie es bei einer dosisdichten Chemotherapie regelhaft der Fall ist (6,9). Bei Regimen mit einem FN-Risiko zwischen 10 und 20% sollte eine Primärprophylaxe erfolgen, wenn die Patientin zusätzliche Risikofaktoren aufweist.
 
In den aktualisierten AGO-Empfehlungen bleibt Pegfilgrastim weiterhin der langwirksame G-CSF mit der besten Bewertung, in der sich die umfangreiche klinische Erfahrung zur Sicherheit und Wirksamkeit von Pegfilgrastim bei weltweit > 4 Mio. Patienten ebenso wie die positive Datenlage insbesondere beim Brustkrebs widerspiegelt. So belegen mehrere Studien übereinstimmend, dass Pegfilgrastim die FN-Inzidenz gegenüber Filgrastim reduziert (10,11,12).
 
Untch informierte abschließend über die neuen Studien GeparOcto und GAIN2, in denen eine Optimierung der dosisdichten (neo-) adjuvanten Therapie mit G-CSF-Support angestrebt wird. Auf der Konsensuskonferenz im Rahmen der 14th BCC votierte die Mehrheit der Experten bei Hochrisikopatientinnen für die dosisdichte Chemotherapie mit G-CSF-Support.

Literaturhinweise:
(1) Satellitensymposium von priME oncology „Exploring new agents and schedules for  neoadjuvant therapy of breast cancer“ im Rahmen der 14th International St. Gallen Breast  Cancer Conference, Wien, 19. März 2015
(2) Cortazar P et al.; Lancet 2014;384:164-172
(3) Berruti A et al.; J Clin Oncol 2014;32:3883-3891
(4) Moebus V et al.; J Clin Oncol 2010;28:2874-2880
(5) J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 1009) (http://meetinglibrary.asco.org/content/133778-144)
(6) AGO: Guidelines Breast Version 2015; www.ago-online.de
(7) Untch M et al.; J Clin Oncol 2009;27:2938-2945
(8) Chirivella I et al.; Breast Cancer Res Treat 2009;114:479-484
(9) ESMO Guidelines: www.esmo.org/Guidelines/Supportive-Care/Haematopoietic-Growth-Factors, published in: Crawford J et al. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v248-v251.
(10) Holmes FA et al.; J Clin Oncol 2002;20:727-731
(11) Green MD et al.; Ann Oncol 2003;14:29-35
(12) von Minckwitz G et al.; Ann Oncol 2008;19:292-298

Quelle: Amgen


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