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Medizin

22. März 2018 Zweitlinientherapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms: Überlebensverlängerung durch Ramucirumab

In der Zweitlinientherapie von Patienten mit einem fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs hat sich der gegen den VEGF-(vascular endothelial growth factor) Rezeptor 2 gerichtete Antikörper Ramucirumab (CYRAMZA®) auf Basis von zwei Phase-III-Studien als ein Standard etabliert (1;2). Die kürzlich auf dem Gastrointestinal Cancers Symposium (ASCO-GI) vorgestellte Phase-III-Studie RAINFALL mit Ramucirumab zur Erstlinientherapie des Magenkarzinoms erreichte ihren primären Endpunkt, eine Verlängerung der PFS (progession free survival). Da eine Verlängerung des Gesamtüberlebens (sekundärer Endpunkt) jedoch nicht nachgewiesen wurde, wird die Studie zu keinen neuen Therapieoptionen für Chemotherapie-naive Patienten führen. Das Therapiesetting bleibt für diese Patienten daher vorerst unverändert (3).
Die Therapie des fortgeschrittenen Magenkarzinoms bleibt schwierig und die bisher erreichten Fortschritte sind eher klein. Wie herausfordernd es ist, neue wirksame und verträgliche Behandlungsoptionen für diese Patientengruppe zu entwickeln, zeigt die Vielzahl an negativen Studien. Im Gegensatz dazu hat sich die Therapie mit CYRAMZA® in Kombination mit einem Taxan in der Zweitlinie bewährt. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom und gutem Allgemeinzustand (ECOG PS 0-1), die nach einer Erstlinientherapie progredient werden, wird die alleinige Supportivtherapie (BSC; best supportive care) heute nicht mehr empfohlen (6,7). Zunächst konnten sich Irinotecan und das Taxan Docetaxel in 3 Studien aufgrund der Verlängerung des Gesamtüberlebens (OS; overall survival) um rund 1,5 Monate gegenüber der BSC allein bewähren. Eine weitere deutliche OS-Verbesserung gelang in der Phase-III-Studie RAINBOW durch die zusätzliche Gabe von Ramucirumab zu Paclitaxel (1): Während nur mit dem Taxan behandelte Patienten median 7,4 Monate überlebten, betrug das OS unter der Kombination Ramucirumab/Paclitaxel 9,6 Monate (HR=0,81; 95%-KI: 0,68-0,96; p=0,0169). „Der Unterschied von 2,2 Monaten zugunsten des Ramucirumab-Regimes in der zweiten Linie im Vergleich zu einer aktiven Therapie ist beachtlich“, kommentierte Prof. Dr. Salah-Eddin Al-Batran, Frankfurt (4). Auch progressionsfreies Überleben (PFS) und Ansprechen wurden durch die Ramucirumab-Addition signifikant verbessert (4,4 vs. 2,9 Monate; HR=0,64; 95%-KI: 0,54-0,75 bzw. 28% vs. 16%; p=0,0001).

2 effektive Ramucirumab-Regime mit belegter Evidenz

Für Patienten, die eine Chemotherapie mit Paclitaxel nicht vertragen, steht mit der Ramucirumab-Monotherapie eine weitere effektive Zweitlinientherapie zur Verfügung: In der REGARD-Studie wurde durch Ramucirumab zusätzlich zur BSC ebenfalls eine signifikante OS-Verlängerung von median 1,4 Monaten von 3,8 Monaten unter BSC plus Placebo auf median 5,2 Monate mit Ramucirumab erreicht (HR=0,78; 95%-KI: 0,603-0,998; p=0,047). „Ramucirumab wirkt also auch als Monotherapie“, betonte Al-Batran.

In beiden Studien wurde die zusätzliche Ramucirumab-Gabe insgesamt gut vertragen. Al-Batran bezeichnete Ramucirumab als „gut tolerierten Antikörper“. Hauptnebenwirkung ist die Hypertonie – ein Klasseneffekt aller Anti-VEGF-Therapien. Deshalb sollte bei antiangiogenetisch behandelten Patienten der Blutdruck routinemäßig kontrolliert und ggf. eine antihypertensive Therapie eingeleitet werden, empfahl Al-Batran. Dank der hohen Effektivität bei guter Verträglichkeit beeinflusste die Ramucirumab-Kombination in der RAINBOW-Studie auch die Lebensqualität günstig: Das Intervall bis zur Verschlechterung von Lebensqualität und ECOG-Performance-Status wurde im Vergleich zu Paclitaxel allein deutlich verlängert (5).

Hochrangige Empfehlung in internationalen Leitlinien

Auf Basis der positiven Daten von RAINBOW und REGARD wird Ramucirumab in internationalen Leitlinien mit hohem Evidenz- und Empfehlungsgrad empfohlen: So wurde der Antikörper kombiniert mit Paclitaxel und als Monotherapie in die Leitlinie des National Cancer Center Networks (NCCN) mit einer Empfehlung der Kategorie 1, in die Leitlinie der European Society of Medical Oncology (ESMO) mit einer IA-Empfehlung aufgenommen (6;7). Ganz aktuell wird Ramucirumab auch in den DGHO-Leitlinien empfohlen (8). Nach Al-Batrans Erfahrungen sind rund 80% aller Patienten, die einer Second-Line-Therapie zugeführt werden, fit genug für das Regime Ramucirumab/Paclitaxel. „Die Kombination ist in dieser Situation etablierter Standard“, so der Onkologe. Eine Monotherapie mit Irinotecan oder einem Taxan hält er bei diesen Patienten für „nicht mehr angezeigt“. Patienten, die für eine Chemotherapie zu fragil sind, profitieren von Ramucirumab als Monotherapie.

Aufgrund der überzeugenden Ergebnisse von RAINBOW und REGARD wurde die RAINFALL-Studie zur Erstlinientherapie des fortgeschrittenen HER2 negativen Magenkarzinoms mit Ramucirumab zusätzlich zu Cisplatin/Capecitabin initiiert. Mit einer statistisch signifikanten Verlängerung des progressionsfreien Überlebens (PFS) erreichte die Phase-III-Studie ihren primären Endpunkt (5,83 vs. 5,55 Monate; HR=0,75; 95%-KI: 0,63-0,91; p=0,0024) (3). Der wichtige sekundäre Endpunkt Gesamtüberleben (OS) wurde dagegen nicht erreicht. Damit bleiben Zytostatika-Doubletten oder Tripletten zunächst weiter die Standardtherapie für das HER2-negative, metastasierte Magenkarzinom.

Quelle: Lilly

Literatur:

(1) Wilke H et al. Lancet Oncol 2014;15:1224-1235
(2) Fuchs CS et al. Lancet 2014;383:31-39
(3) Fuchs CS et al. GICS 2018; Abstr. 5
(4) Lilly-Press egespräch im Rahmen des GICS 2018, San Francisco,18. Januar 2018
(5) Al-Batran S-E et al. Ann Oncol 2016;27:673-679
(6) NCCN Guidelines Gastric Cancer, Version 3.2016
(7) Smyth EC et al. Ann Oncol 2016;27(suppl 5): v38-v49
(8) https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/magenkarzinom/@@view/html/index.html; Letzter Zugriff : Februar 2018


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