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Medizin

12. Juni 2019 Tumorschmerztherapie: Registerdaten bestätigen Vorteile von 24-h-Hydromorphon-Präparaten

Eine erfolgreiche Tumorschmerztherapie hängt stark davon ab, welches oral retardierte WHO-Stufe-3-Opioid eingesetzt wird. Dies ist eines der Ergebnisse der Analyse der Registerdaten-Studie der DGS, die PD Dr. Michael A. Überall, Nürnberg, beim Symposium der Aristo Pharma GmbH auf dem Kongress des Deutschen Schmerz- und Palliativtags in Frankfurt vorstellte. Aufgrund der hohen Verträglichkeit überzeugt in der Praxis insbesondere ein nur einmal täglich appliziertes Hydromorphon-Präparat. Dies bestätigt ein Blick auf den Anteil der erfolgreichen Erstbehandlungen, dieser war bei Hydromorphon in der 24-h-Galenik am höchsten.
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Dr. Johannes Horlemann, Kevelaer, stellte auf dem Symposium Eckpunkte der neuen DGS-Praxisleitlinie Schmerz vor und machte deutlich, dass auch hier die individuelle Betrachtung der Patienten und die Verträglichkeit der Medikamente in den Fokus rücken. Erst im nächsten Schritt folgt die Berücksichtigung der Wirkstoffstärke.

Oftmals mehrere sequenzielle Therapieversuche

Im DGS-PraxisRegister Schmerz wurden bis Ende 2018 etwa 17.832 Daten von Patienten mit tumorbedingten Schmerzen erfasst. Davon wurden 94% (16.762) mit oralen WHO-Stufe-3-Retardopioiden therapiert. Da viele dieser Patienten mehrere sequenzielle Therapieversuche mit bis zu 7 Umstellungen innerhalb der Retardopioiden durchliefen, wurden insgesamt 31.842 Behandlungen dokumentiert (1). Bei der Analyse der Registerdaten wurde erfasst, wie viele Patienten längerfristig mit oralen WHO-Stufe-3-Opioiden behandelt wurden bzw. wie viele Betroffene die Therapie wechselten, weil diese nicht ausreichend wirksam war oder nicht vertragen wurde. Ein Verbleiben auf der Therapie wurde als Zeichen dafür gewertet, dass Patient und Behandler mit dem Erfolg zufrieden waren.

Opioid gleich Opioid?

Während der Anteil der Patienten, der wegen mangelnder Wirksamkeit wechselte, bei allen Präparaten mit rund 42% annähernd identisch war, zeigten sich in der Verträglichkeit signifikante Unterschiede: Bei der Behandlung mit Hydromorphon Retard-Medikamenten brachen etwa 14% der Patienten eine Therapie aufgrund von Verträglichkeitsproblemen ab. Die Zahlen bei Morphin lagen mit ca. 36% und bei Oxycodon mit etwa 32% deutlich höher. Dass sich auch ein Blick auf die Galenik lohnt, zeigt die Auswertung der Daten von 24-h-Hydromorphon-Präparaten mit einer kontinuierlichen Freisetzung des Wirkstoffs und somit einer gleichmäßigen Analgesie wie Hydromorphon Aristo® long: Hier wurde mit 5% die niedrigste Abbruchsrate aufgrund von Verträglichkeitsproblemen beobachtet. Laut Überall bestätigen dies die kürzlich vorgestellten Daten aus dem Nicht-Tumorbereich.

Hinsichtlich Verbesserung der Schmerzintensität, schmerzbedingten Beeinträchtigungen im Alltag sowie der Lebensqualität zeigten sich dort Vorteile der Hydromorphon-Therapie von Nicht-Tumorschmerzpatienten (2). Dies sei auf die bessere Verträglichkeit durch das günstigere Wirkstoffprofil zurückzuführen, so Überall weiter. Die geringe Interaktion mit verschiedenen Medikamenten und die Möglichkeit, auch bei Niereninsuffizienz und Leberfunktionsstörungen zu behandeln, mache Hydromorphon vom konzeptionellen Ansatz deutlich verträglicher (3).

Morphin: (k)ein Goldstandard?

Nur etwa 21% aller Behandlungsversuche mit Morphin zeigten einen Therapieerfolg, wohingegen die Therapie über alle Behandlungsstufen hinweg mit dem 24-h-Hydromorphon-Präparat bei über der Hälfte der Patienten erfolgreich war. Betrachtet man das Verbleiben bei der Ersttherapie mit WHO-Stufe-3-Retardopioiden, zeigt sich ein noch positiveres Bild: Die meisten Patienten (66%) verblieben bei der Therapie mit Hydromorphon 24-h-Präparaten und Hydromorphon in der Standard-Galenik (51%). Weitaus schlechter zeigte sich der Verbleib der Ersttherapie bei Oxycodon (~30%). Der vermeintliche Goldstandard Morphin erreichte bei nur 22% einen Therapieerfolg.

Erfolgreiche Ersttherapie ist entscheidend

„Es macht Sinn, dass wir uns mit der Pharmakologie beschäftigen und uns fragen, wann wir welche Wirkstoffe zum Einsatz bringen. Besonders wichtig ist es, möglichst frühzeitig eine Response zu erhalten, um die Patienten nicht zu verlieren“, so Überall. Die so häufige Verwendung von Morphin bei der ersten medikamentösen Therapie sollte daher hinterfragt werden und lässt sich mit der aktuellen Datenlage auch nicht mehr begründen.

Weniger end-of-dose-failure beim Hydromorphon-24-h-Präparat

Die Patienten, die auf die verschiedenen Therapien ansprechen, wurden auf den Anteil von end-of-dose-failure analysiert. Diese Schmerzepisoden, die auftreten, wenn die analgetische Wirkung der Basisschmerzmedikation nachlässt, wurden bei 31,4% der auf Morphin eingestellten Patienten beobachtet. Bei Oxycodon sind es 26,2% und bei Hydromorphon-Standard 20,9%, wohingegen bei Hydromorphon-24-h-Präparaten ein end-of-dose-failure von lediglich 7,4% beobachtet wurde. Ursache hierfür scheint die pharmakologische 24-Stunden-Abdeckung zu sein, resümiert Überall.

Aktualisierte Leitlinie

Derzeit befindet sich die DGS-Praxisleitlinie für Tumorschmerz auf dem Prüfstand und wird bald als aktualisierte Version erscheinen. Dr. Horlemann stellte auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag bereits einige wichtige Änderungen vor: Laut Erhebungen des Bremer Instituts für Präventionsforschung sind 40% der Tumorschmerzpatienten nicht ausreichend versorgt. Zwar sei dieser Anteil in den vergangenen 15 Jahren um 30% gesunken, jedoch gäbe es weiterhin einen hohen Handlungsbedarf, so Horlemann. Hier soll die aktualisierte Leitlinie einsetzen. Der Anspruch der Praxisleitlinie sei eine bessere Versorgung der Patienten und dies soll auch epidemiologisch nachweisbar sein.

Nebenwirkungsmanagement

Die neue Leitlinie hat es sich zur Aufgabe gemacht, den Schmerzpatienten ganzheitlich zu betrachten. Insbesondere bei der Therapie von geriatrischen und multimorbiden Patienten kommen bisherige Leitlinien häufig an ihre Grenzen. Viele Patienten müssen eine Vielzahl von unterschiedlichen Medikamenten einnehmen und dies meist mehrmals am Tag. Mögliche Interaktionen werden kaum im Einzelfall betrachtet. Eine individualisierte Schmerztherapie sei daher ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu einer besseren Lebensqualität der Patienten, so Horlemann. Daher gäbe es neue Kapitel, die sich mit dem Nebenwirkungsmanagement befassen. Den Vorrang bei der Auswahl eines Medikaments soll nun die dauerhafte Verträglichkeit haben und erst im nächsten Schritt die Wirkstärke.

Hydromorphon weiterhin Präferenzsubstanz

Auch bei der aktualisierten Praxisleitlinie bleibt Hydromorphon weiterhin aufgrund zahlreicher pharmakologischer Vorteile Präferenzsubstanz in der Tumorschmerztherapie. Ergänzt wird der Hinweis auf die mögliche Einmalgabe. Einmalgaben, wie z. B. Hydromorphon Aristo® long, können die Compliance der Patienten verbessern. Die Retardpräparate weisen einen konstanten Wirkstoffspiegel auf. Vor allem bei Patienten mit einer Multimedikation ist der Wirkstoff anderen Opioiden überlegen, da kaum klinisch relevante Interaktionen stattfinden (2).
Die DGS empfiehlt daher, dass Hydromorphon bei relevanten Nebenbefunden/Komorbiditäten, wie z. B. Eiweißmangel, Kachexie sowie bei einer Komedikation mit Substanzen mit hoher Eiweißbindung, verwendet wird.

Fazit

In der deutschen Schmerztherapie ist ein Wandel erkennbar. Die individuelle Betrachtung und die daraus resultierende Therapie eines Schmerzpatienten rückt immer mehr in den Vordergrund. Insbesondere bei multimorbiden Patienten, mit einem polypharmazeutischen Einsatz, kann die Gefahr von unkalkulierbaren Arzneimittelinteraktionen und Therapieabbrüchen aufgrund von Verträglichkeitsproblemen durch interaktionsarme, gut verträgliche Medikamente verringert werden. Laut der aktuellen Auswertung des DGS-PraxisRegisters für Tumorschmerz-Patienten wird deutlich, dass der Anteil erfolgreicher Erstbehandlungen bei Hydromorphon 24-h-Präparaten und in der Standardgalenik am höchsten sind. Zudem überzeugen Hydromorphon-Medikamente mit den wenigsten Therapieabbrüchen bedingt durch Verträglichkeitsprobleme.

Quelle: Aristo

Literatur:

(1) Überall MA, Müller-Schwefe GHH 2019, PraxisRegister Schmerz / IDocLive; Data on File, Stand 31.12.2018.
(2) Überall MA et al. Wirksamkeit und Verträglichkeit oral-retardierter Opioidagonisten in Abhängigkeit von der Komorbidität chronischer Schmerzpatienten. Ergebnisse einer retrospektiven Evaluation anonymisierter Behandlungsdaten des PraxisRegister Schmerz durch die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin. Schmerzmedizin 2018; 34 (5): 64-73.
(3) PraxisLeitlinie Tumorschmerz V2.0 (2014). Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) e.V. Verfügbar im Internet: https://dgs-praxisleitlinien.de/index.php/leitlinien/tumorschmerz (letzter Zugriff 3/2019).


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