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13. April 2018

Therapiesequenz in der Behandlung des NSCLC gewinnt an Bedeutung

Die kürzlich veröffentlichte S3-Leitlinie „Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms“ empfiehlt erstmals den sequentiellen Einsatz von ALK*-Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) bei Patienten mit fortgeschrittenem, nichtkleinzelligen Lungenkarzinom (NSCLC) (1). Damit stärken die Experten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) sowie der Deutschen Krebshilfe (DKH) die zielgerichtete Lungenkrebstherapie. Zudem sprechen sich die Experten erstmals für die Testung auf EGFR**-Mutationen wie ALK- und ROS1#-Fusionen bei Patienten mit nichtplattenepithelialem NSCLC und Plattenepithelkarzinomen von Nie-Rauchern bzw. Leichtrauchern vor der Erstbehandlung aus. In der Praxis besteht in diesem Punkt weiter Aufholbedarf. So werden laut ersten Ergebnissen aus dem CRISP-Register aktuell nur 65% aller NSCLC-Patienten auf ALK-Mutationen getestet und sogar nur 51% auf ROS1 (2).
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Die Kenntnisse über die Entstehung von Lungenkrebs – insbesondere die Rolle genetischer Veränderungen – haben in der jüngeren Vergangenheit stark zugenommen. Damit geht die Entwicklung einer Vielzahl zielgerichteter Therapien einher, die das verfügbare Therapiespektrum stetig erweitern und die Perspektiven der Patienten auf wirksamere und nebenwirkungsärmere Behandlungsoptionen verbessern. Beispielsweise ist der TKI Crizotinib (Handelsname Xalkori®) sowohl für Patienten mit ALK-positivem als auch mit ROS1-positivem NSCLC zugelassen (3). Die Fusionsonkogene von ALK können bei 3 bis 5% aller NSCLC-Patienten nachgewiesen werden, in Deutschland bei rund 1.000 bis 1.300 Patienten pro Jahr (4). ROS1-Genalterationen kommen bei ca. 1% der NSCLC-Patienten vor (400 Patienten pro Jahr) (5). Entscheidend für den Behandlungserfolg der personalisierten Lungenkrebstherapie und ein langes Überleben ist dabei die Kenntnis der optimalen Therapiesequenz sowie die Tumorpathologie. Die neue S3-Leitlinie trägt dem Rechnung.

In der Therapie des ALK-positiven NSCLC empfiehlt die Leitlinie erstmals den sequentiellen Einsatz von ALK-TKIs und gibt klare Empfehlungen, wie eine solche Sequenz gestaltet sein sollte. So sollen noch nicht vorbehandelte Patienten in jedem Fall eine Therapie mit einem ALK-Inhibitor erhalten (Oxford level of evidence 1b; Empfehlungsgrad A). Bei Patienten, die bereits mit einer platinbasierten Standardchemotherapie vorbehandelt wurden, wird nach deren Versagen Crizotinib empfohlen (Oxford level of evidence 1b; Empfehlungsgrad A). Sollte es unter Crizotinib-Therapie zum Progress kommen, sollen ALK-Inhibitoren der zweiten Generation angeboten werden (Oxford level of evidence 1b; Empfehlungsgrad A). Mit insgesamt fünf Jahren Erfahrung in der klinischen Praxis ist Crizotinib der TKI mit der umfangreichsten Datenlage in der Indikation des ALK-positiven NSCLC. Aktuelle Studienergebnisse zeigen ein unter Crizotinib numerisch höheres Gesamtüberleben im Vergleich zu Patienten unter Chemotherapie (6).

Erstmals gibt die Leitlinie auch eine eindeutige Empfehlung für Patienten mit ROS1-Fusionsgenen, für die aktuell noch deutlich weniger Therapieoptionen zur Verfügung stehen als bei ALK-Translokationen (1). In der Erstlinie soll Crizotinib (Oxford level of evidence 1b; Empfehlungsgrad A) gegeben werden. Empfehlungsgrundlage war die Phase-I-Studie PROFILE 1.001, deren Daten eine hohe klinische Aktivität von Crizotinib im Vergleich zur Chemotherapie bei gleichzeitig guter Verträglichkeit nachgewiesen haben (7). Das Sicherheitsprofil entsprach dabei dem aus der Behandlung von ALK-positiven NSCLC-Patienten mit Crizotinib (8).

Bei der Diagnosestellung ist eine genetische Tumortestung auf mögliche Treibermutationen essentiell, um allen Lungenkrebspatienten die individuell beste Therapie zu ermöglichen. Für die Behandlung mit Crizotinib ist eine vorherige Testung Voraussetzung (3). In der Praxis gibt es allerdings weiterhin Nachholbedarf: So werden aktuell nur 65% aller Patienten auf ALK-Mutationen getestet und sogar nur 51% auf ROS1 (2).

* ALK = Anaplastische Lymphom-Kinase
** EGFR = Epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor (epidermal growth factor receptor)
# ROS1 = c-ros oncogene 1
Quelle: Pfizer
Literatur:
(1) Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Langversion 1.0, 2018, AWMF-Registernummer: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-on-kologie.de/Lungenkarzinom.98.0.html (Zugriff am: 20.03.2018)
(2) Griesinger F et al. (Vortrag). DGHO, Stuttgart 29. September – 03. Oktober 2017; V 508
(3) Fachinformation Xalkori®, Stand Juli 2017. Abrufbar unter: https://www.pfizer.de/fileadmin/produktdatenbank/pdf/014260.pdf
(4) Sasaki T, Roding SJ, Chireac LR, Jänne PA. The biology and treatment of EML4-ALK non-small cell lung cancer. Eur J Cancer 2010; 46(10): 1773-1780.
(5) Gainor JF, Shaw AT. Novel targets in non-small cell lung cancer: ROS1 and RET fusions. Oncologist 2013;18(7):865–75.
(6) Mok T et al (Abstract). ESMO, Madrid, 08.-12. September 2017; LBA50.
(7) Shaw, AT et al. N Engl J Med. 2014:371; 1963-1971.
(8) Solomon, BJ et al. N Engl J Med. 2014:371(23); 2167-77.
 
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