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Medizin

05. April 2018 Risikostratifizierung bei CLL

Seit Einführung der klinischen Staging-Systeme von Binet und Rai vor rund 30 Jahren haben diese etwas an ihrer prognostischen Bedeutung eingebüßt, da sich die Überlebenskurven von CLL-Patienten im fortgeschrittenen Stadium Binet B und C nicht mehr voneinander unterscheiden (1). Dies lasse sich u.a. dadurch erklären, dass durch Routine-Blutbilduntersuchungen CLL-Patienten heutzutage deutlich früher diagnostiziert werden und sich das Outcome durch viele neu verfügbare Therapien insgesamt verbessert hat, erläuterte Dr. Paula Cramer, Köln. „Die wichtigste Rolle spielen die klinischen Staging-Systeme immer noch in der Therapieindikation, also bei der Auswahl, welche Patienten wann behandlungsbedürftig sind“, so Cramer.
Da das Binet-Stadium zur Therapiestratifizierung alleine nicht mehr ausreichend ist, wurden zahllose prognostische Parameter vorgeschlagen. Der CLL International Prognostic Index (CLL-IPI) (2) basiert auf Daten von über 3.000 CLL-Patienten, die in Phase-III-Studien behandelt wurden. Zusätzlich wurde eine externe Validierung mit Patienten der Mayo-Klinik und einer skandinavischen Patientenkohorte durchgeführt. Die folgenden 5 Faktoren haben sich als die mit der höchsten prognostischen Bedeutung herauskristallisiert, die für die Berechnung des Scores (0-10 Punkte) unterschiedlich gewichtet werden: Deletion 17p und TP53-Mutation (4 Punkte), IGHV-Mutationsstatus (nicht mutiert, 2 Punkte), Serumparameter β-2-MG (> 3,5 mg/dl, 2 Punkte), Alter (> 65 Jahre, 1 Punkt) und das klinische Stadium (Binet B/C oder Rai I-VI, 1 Punkt). Anhand der Gesamtpunktzahl erfolgt die Zuordnung zu einer von 4 Risikogruppen: 0-1=geringes Risiko, 2-3=intermediäres Risiko, 4-6=hohes Risiko, 7-10=sehr hohes Risiko. Cramer betonte, dass der CLL-IPI auch innerhalb der klinischen Stadien anwendbar sei, beispielsweise trenne er auch die Binet A-Patienten gut auf. Auch das Gesamtüberleben von Patienten in fortgeschrittenen Stadien unterscheidet sich ebenfalls abhängig vom CLL-IPI.

Auch der MRD-Negativität komme eine prognostische Bedeutung zu, da niedrigere MRD-Niveaus mit signifikant besserem progressionsfreiem Überleben assoziiert sind.  

Für die Indikation einer Behandlung gelten trotz der neu entdeckten Hochrisikofaktoren immer noch die klassischen Kriterien einer symptomatischen Erkrankung, betonte Prof. Dr. Thorsten Zenz, Zürich.

Er empfiehlt einen Test auf 17p-Deletion und TP53-Mutation bei allen Patienten im Rahmen von klinischen Studien sowie zum Zeitpunkt der Therapieindikation. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung sollten laut Zenz untersucht werden: NOTCH1, da diese Mutation mit einer höheren Richter-Transformation einhergeht sowie der IGHV-Mutationsstatus, je nach FACS-Panel, da CD38 ein sehr guter Surrogatmarker ist und positives CD38 mit unmutiertem IGHV-Mutationsstatus einhergeht. Einen weiteren Hinweis auf den IGHV-Mutationsstatus liefert die Lymphozyten-Verdopplungszeit, da unmutiertes IGHV mit einer kurzen Verdopplungszeit assoziiert ist.

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Quelle: Symposium „Stratifizierung von Patienten heute: Zielgerichtete Therapien bei CLL“, DKK, 23.2.2018, Berlin; Veranstalter: AbbVie

Literatur:

(1) Pflug N et al. Blood 2014;124(1):49-62.
(2) International CLL-IPI working group, Lancet Oncol 2016 Jun;17(6):779-790.


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