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Medizin

23. November 2017 Patienten-orientierte Sequenztherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms

Beim 39. Fachpresse-Workshop der POMME-med GmbH in München berichtete Prof. Dr. Helmut Oettle, Friedrichshafen, über aktuelle Fortschritte in der Therapie des metastasierten Pankreaskarzinoms. Inzwischen sei es gelungen, eine adjuvante Therapie zu etablieren und Tumoren in lokal fortgeschrittenem, unresektablem Stadium in einen operablen Zustand zu überführen. Außerdem stehen mittlerweile Strategien für eine Erst-, Zweit- und Drittlinientherapie zur Verfügung, man könne also mit Fug und Recht von einer Sequenztherapie sprechen, meinte Oettle. Supportive Therapiemaßnahmen, besonders die Ernährungstherapie, spielen bei der Behandlung des Pankreaskarzinoms eine zunehmende Rolle.
Erstlinientherapie-Optionen
 
Für Patienten mit metastasiertem duktalen Adenokarzinom des Pankreas stehen je nach Allgemeinzustand (AZ) verschiedene Behandlungsoptionen als Erstlinientherapie zur Verfügung, die von Oettle et al. 2015 in einem Behandlungsalgorithmus zusammengestellt wurden. Für Patienten mit gutem AZ (KPS 90-100%) komme neben der Kombination nab-Paclitaxel+Gemcitabin auch das toxischere Behandlungskonzept FOLFIRINOX in Betracht. Für Patienten mit eingeschränktem AZ (KPS > 60%) sei nab-Paclitaxel+Gemcitabin nach den Ergebnissen der MPACT-Studie (1) die Therapie der Wahl. Patienten mit schlechtem AZ (KPS 50-60%) sollen Gemcitabin mono erhalten, so der niedergelassene Onkologe.
 
Für Patienten mit gutem Allgemeinzustand werde diskutiert, ob FOLFIRINOX oder nab-Paclitaxel+Gemcitabin als Firstline-Therapie eingesetzt werden sollte. Beides sind remissionsinduzierende Therapien, wobei das mediane Gesamtüberleben (mOS) mit 11,1 Monaten bei FOLFIRINOX (2) im Vergleich zu 8,7 Monaten bei nab-Paclitaxel+Gemcitabin (1) länger ist. Oettle wies jedoch darauf hin, dass FOLFIRINOX eine höher Toxizität aufweist und zudem im Gegensatz zu nab-Paclitaxel+Gemcitabin für das metastasierte Pankreaskarzinom off-label eingesetzt wird.
 
Zweitlinientherapie-Optionen
 
Verschiedene Zweitlinientherapien sind in Studien untersucht worden, z.B. das OFF-Schema, Irinotecan-haltige Konzepte und nab-Paclitaxel. Wie eine Post-hoc-Analyse der MPACT-Studie zeigte (3), hatten Patienten, die eine Secondline-Therapie erhalten konnten, im Vergleich zu Patienten ohne Zweitlinientherapie einen deutlichen Überlebensvorteil. Die retrospektive Analyse der Daten einer italienischen Studie (4), bei der Patienten mit metastasiertem Pankreaskarzinom nach Erstlinientherapie mit nab-Paclitaxel+Gemcitabin entweder durch Best Supportive Care (BSC) weiterversorgt wurden oder in der Zweitlinien mit unterschiedlichen Behandlungskonzepten behandelt wurden (FOLFOX/XELOX, FOLFIRI, FOLFIRINOX), zeigte ebenfalls PFS- und OS-Vorteile durch eine Zweitlinienbehandlung. Im Vergleich zu BSC waren die Vorteile mit FOLFIRINOX am deutlichsten (PFS: 5,2 Monate vs. 2,6 Monate; mOS: 13,8 Monate vs. 6,8 Monate). Es gibt also auch in der metastasierten Situation beim Pankreaskarzinom Behandlungsoptionen und Langzeitüberleben, so Oettle. Wichtig sei, den guten Allgemeinzustand der Patienten zu halten und die Patienten begleitend zur Chemotherapie supportiv zu behandeln.
 
Die Zweitlinientherapie nach dem OFF-Schema wurde in der Studie CONKO-003 untersucht (5). Im Vergleich zu 5-FU/Folinsäure (FF) ist das OFF-Schema bezüglich PFS (2,9 vs. 2,0 Monate; HR=0,63; p=0,019) und OS (5,9 vs. 3,3 Monate; HR=0,65; p=0,01) überlegen. Die Behandlung mit mFOLFOX6 in der Zweitlinie des Pankreaskarzinoms führte jedoch im Vergleich zu FF in der PANCREOX-Studie zu schlechteren Überlebensraten (6).
 
Auch der Einsatz von Irinotecan wurde als Secondline-Therapie des Pankreaskarzinoms in Studien geprüft. Mit Irinotecan-haltigen Therapiekonzepten konnten mediane Überlebenszeiten von 6 Monaten erreicht werden, so Oettle. Nanoliposomales Irinotecan (nal-IRI) wurde in der NAPOLI-1-Studie geprüft (7). Mit dem NAPOLI-Schema (nal-IRI+FF) wurde im Vergleich zu FF ein signifikant längeres PFS (3,1 vs. 1,5 Monate; p=0,0001) und OS (6,1 vs. 4,2 Monate; p=0,0009) erreicht. Das NAPOLI-Schema ist als Zweitlinientherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms zugelassen und nal-IRI habe nach Oettles Sicht durchaus Entwicklungspotential.
 
Zum Abschluss fasste Oettle die Therapieoptionen zur Behandlung des metastasierten Pankreaskarzinoms zusammen. In der Zweitlinie stünden mit dem NAPOLI- und OFF-Schema 2 gleichwertige Behandlungskonzepte mit vergleichbaren Nebenwirkungsprofilen und Überlebenszeiten zur Verfügung, die im Therapiealgorithmus der aktualisierten Version der Oncopedia-Leitlinie (8) für Patienten mit metastasiertem, nicht resektablem Pankreaskarzinom nach Erstlinientherapie mit nab-Paclitaxel+Gemcitabin empfohlen werden. Als Drittlinientherapie könne dann das jeweils noch nicht eingesetzte Regime folgen. Somit böten sich bei der Wahl von nab-Paclitaxel+Gemcitabin als Erstlinientherapie für die zweite und dritte Linie mehr Möglichkeiten als bei der Wahl des prinzipiell gleichwertigen FOLFIRINOX als Firstline-Therapie, bei dem secondline eine Gemcitabin-Mono- oder Kombinationstherapie mit nab-Paclitaxel eingesetzt werden könne.

Ute Mayer

Quelle: 39. Fachpresse-Workshop mit Highlights vom ESMO 2017 und DGHO 2017, 17.10.2017, München; Veranstalter: POMME-med GmbH, gemeinsame Sponsoren: Celgene GmbH, Mundipharma Deutschland GmbH & Co. KG, Novartis Pharma GmbH, SERVIER Deutschland GmbH, TESARO Bio GmbH

Literatur:

(1) Von Hoff DD et al. N Engl J Med 2013; 369(18):1691-703
(2) Conroy T et al. N Eng J Med 2011; 364:1817-25
(3) Goldstein et al. ASCO GI 2016, Abstract 333
(4) Giordano G et al. ASCO 2016, Abstract 4124
(5) Oettle H et al. J Clin Oncol 2014; 32(23):2423-29
(6) Gill S et al. J Clin Oncol 2016; 34(32):3914-20
(7) Wang-Gillam A et al. Lancet 2016; 387(10018):545-57
(8) Oettle H et al. Onkopedia Leitlinie Pankreaskarzinom (Stand Juli 2017)


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