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Medizin

25. Oktober 2019 PNH: Internationales Patientenregister unterstützt maßgeblich die Diagnostik

Die paroxysmale nächtliche Hämoglubinurie (PNH) zeigt sich durch eine höchstunterschiedliche Symptomatik, die die Diagnostik erschwert. Das Internationale PNH-Patientenregister wurde ins Leben gerufen, um zu einer schnellen und eindeutigen Diagnose zu gelangen und die Behandlung der Patienten zu optimieren.
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Auf dem DGHO 2019 in Berlin berichtete Dr. med. Britta Höchsmann, Ulm, über die Problematik bei der Diagnosestellung und die Vorteile des PNH-Patientenregisters. Aus ihrer Praxis stellte sie die Fälle zweier Patienten vor, deren verzögerte Diagnostik den Nutzen des Registers unterstrich: Eine Patientin mit Lungenarterienembolie, abdominellen Schmerzen und geringgradiger Thrombozytopenie, die aber nicht weiter abgeklärt wurde. Die Diagnose PNH wurde erst nach einem Jahr, als die Patientin auch noch eine Hämoglubinurie entwickelt hatte, gestellt. Ein anderer Patient, der seit einem Jahr einen Leistungsabfall beklagte, anämisch war sowie erhöhte LDH- und erniedrigte Eisen-Werte aufwies, erhielt zunächst die Diagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie. Die Diagnose einer PNH wurde erst nach dem Hinzutreten eines Infekts und eines massiven hämolytischen Schubs mit deutlicher Nierenproblematik gestellt.

Höhere Lebenserwartung unter Eculizumab

Der mit der PNH einhergehende verstärkte NO-Verbrauch führt zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur und zur Endotheldysfunktion sowie einer Thrombozytenaktivierung. Diese Trias ist mit einem deutlich erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse verknüpft, die „für den Behandler die größte Furcht bei der PNH sind“, so Höchsmann. „Neben der Mortalität leiden PNH-Patienten auch unter einer eingeschränkte Lebensqualität Schmerzkrisen, Fatigue, Dysphagien und erektiler Dysfunktion.“ Als es noch keine Behandlungsoptionen gab, führte dies in der Gesamtheit zu einer deutlich geringeren Lebenserwartung. Gleichzeitig mit der Einführung von Eculizumab (Soliris®) wurde das Internationale PNH-Patientenregister ins Leben gerufen.

Statistische Signifikanz durch Register-Daten

„Bestimmte Fragen bei dieser Erkrankung können nur über ein Register beantwortet werden, weshalb das Register so wichtig ist. PNH ist eine seltene Erkrankung und ohne Register hat jeder Behandler nur eine kleine Zahl an Patienten, wodurch keine vernünftigen statistischen Aussagen möglich sind. Aus diesem Grund sind die Erkenntnisse aus dem Register maßgeblich für die Behandlung“, sagte Höchsmann. Zudem seien die Symptome sehr variabel und könnten durch das Register leichter der Diagnose PNH zugeordnet werden. Nur mit einer bestimmten Zahl an Patienten könnten überhaupt Untergruppen gebildet werden.
Das Register ist nicht-interventionell, international und anonymisiert. Ärzte werden darin gebeten, Informationen weiterzugeben, Patienten, Lebensqualitäts-Fragebögen auszufüllen. Dadurch würden beide Sichten erfasst und könnten zusammenfügt werden.

Auswertung der Register-Daten

Die ersten größeren Daten aus dem Register waren Daten zur Symptomatik, Abhängigkeit zur Klongröße und zum LDH: Fatigue und Dyspnoe sind in keinem Fall seltener als die Hämoglubinurie; letztere wird nämlich erst bei den größeren Klonen deutlich. Das heißt, dass die Hämoglubinurie als alleiniges Kriterium für PNH häufig zu Fehldiagnosen führt. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse steigt bei steigender Klongröße (Klone >50%) oder sobald der LDH-Wert über das 1,5-fache des oberen Normwerts steigt.
Eine nationale Auswertung kam zu diesen Ergebnissen: Korreliert man den LDH-Wert über das 1,5-fache des oberen Normwerts mit klinischen Symptomen, dann sieht man eine Patientengruppe, die ein massiv gesteigertes Risiko hat. „Das heißt, dass das Labor wichtig ist, aber ebenso wichtig sind intensive Gespräche mit dem Patienten, bei denen dezidiert nach Beschwerden gefragt werden muss, denn viele Patienten halten sich von sich aus erfahrungsgemäß eher zurück“, sagte Höchsmann.

DGHO-Leitlinien

Daher wurden von der DGHO klare Leitlinien erstellt: Zunächst muss geprüft werden, ob der Patient hämolytisch ist. Falls ja: Ist er auch symptomatisch? Ist der Patient sowohl hämolytisch als auch symptomatisch, liegt eine klare Indikation für eine Komplementinhibition vor. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Meningokokken, weshalb Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden müssen.
 
Eculizumab in der Schwangerschaft

Das Register liefert zudem Antworten auf Spezialfragestellungen, wie z.B. medikamentöse Behandlung in der Schwangerschaft. Mit Eculizumab ist in der Schwangerschaft unter engmaschiger Beobachtung die Behandlung durchaus sicher, da sich unter Eculizumab thromboembolische Ereignisse deutlich reduzieren. „Trotzdem: Wenn eine Schwangerschaft vorliegt bzw. eine Schwangerschaft geplant ist, sollte so ein Fall mit einem Expertenzentrum besprochen werden“, betonte Höchsmann.
 
Mortalität

Seit Einführung der Komplementinhibition wird die Mortalität nicht mehr durch thromboembolische Ereignisse bestimmt, sondern durch das Auftreten von Zytopenien. Die Mehrheit der Patienten hat gleichzeitig eine aplastische Anämie oder entwickelt eine. Das Register soll Antworten darauf geben, wie diese Patienten optimal betreut werden können. „Es ist ein Hilfsmittel, um Informationen zu erhalten, um dann die Behandlung der Patienten zu optimieren“, schloss Höchsmann. 

SM

Quelle: Industriesymposium „PNH: Fishing for New Compliment“, im Rahmen des DGHO 2019, 13.10.2019, Berlin; Veranstalter: Alexion


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