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Medizin

30. Oktober 2017 Osteoprotektion bei Knochenmetastasen: Verbesserung der Leitlinienimplementierung gefordert

Viele Tumorarten metastasieren in die Knochen. So liegt die Inzidenz von Knochenmetastasen bei Patienten mit Mamma- und Prostatakarzinom zwischen 65 und 75%, bei Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom zwischen 30 und 40% (1). Zur osteoprotektiven Behandlung werden in der Leitlinie der European Society of Medical Oncology (ESMO) 2014 (2) osteoprotektive Substanzen wie der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (XGEVA®) (3) oder Bisphosphonate empfohlen. Bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) 2017 in Stuttgart wurde im Rahmen einer Poster-Präsentation nun die AIO-SUP-0116-Studie (4) vorgestellt, in der die Implementierung der ESMO-Leitlinie sowie die Umsetzung der osteoprotektiven Empfehlungen aus den nationalen, fachspezifischen S3-Leitlinien zu Mamma (5)-, Prostata (6)- und Lungenkarzinomen, und insbesondere die Anwendung von knochenschützenden Substanzen, untersucht wurde. „Es sind offensichtlich dringend kontinuierliche Fortbildungsmaßnahmen erforderlich, um die Leitlinienimplementierung weiter zu verbessern“, fasst Prof. Hartmut Link, Kaiserslautern, die Ergebnisse der Studie zusammen.
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An der repräsentativen, retrospektiven Studie nahmen insgesamt 250 Zentren mit 1.766 Patienten teil. Hiervon wurden 803 Patientinnen mit Mammakarzinom aus 126 Zentren, 549 Patienten mit Prostatakarzinom aus 123 Zentren sowie 414 Patienten mit Lungenkarzinomen aus 61 Zentren in die Studie eingeschlossen. 65,2% der Patienten wurden in organspezifischen Zentren und 34,8% in hämatologischen/onkologischen Zentren behandelt.
 
Einhaltung der ESMO-Leitlinien nach „weichem Standard“

In der weichen Definition des Standards wurde eine empfohlene Begleitmedikation mit Kalzium und Vitamin D nicht berücksichtigt. Als leitliniengerecht galt eine Medikation mit Denosumab oder Bisphosphonaten innerhalb von 6 Monaten ab Diagnose ossärer Metastasen. Wurden diese Osteoprotektiva erst 6 bis 12 Monate nach Diagnose gegeben, wurde dies als Minor-Abweichung* und später als 12 Monate als Major-Abweichung vom Standard gewertet.
 
Analog dieser Kriterien wurden 92,3% der Patientinnen mit Mammakarzinom, 83,1% der Patienten mit Prostatakarzinom und 61,6% der Patienten mit Lungenkarzinom leitliniengerecht behandelt. Minor-Abweichungen vom Standard zeigten sich bei 4,2% der Mamma-, 11,8% der Prostata- und 24,4% der Lungenkarzinompatienten. Beim Vergleich zertifizierter vs. nicht-zertifizierter Zentren wurde eine 85%ige vs. 80%ige Einhaltung der ESMO-Leitlinie (ESMO-LL) festgestellt (OR 1,48; KI 1,15-1,90; p<0,001). Zudem waren auch statistisch signifikante Unterschiede zwischen organspezifischen Zentren (Einhaltung ESMO-LL in 86% der Fälle) und hämatologischen/onkologischen Zentren (Einhaltung ESMO-LL in 76% der Fälle) (OR 1,92; KI 1,50-2,46; p<0,001) sowie zwischen Kliniken (Einhaltung ESMO-LL in 78% der Fälle) und niedergelassenen Ärzten (Einhaltung ESMO-LL in 86% der Fälle) zu identifizieren (OR 0,57; KI 0,45-0,73; p<0,001).
 
Einhaltung der ESMO-Leitlinien nach „hartem Standard“

Im harten Standard fand die Gabe der Begleitmedikationen mit Kalzium und Vitamin D Berücksichtigung. Eine nicht erfolgte Supplementierung der Begleitmedikation wurde als Major-Abweichung vom Standard klassifiziert. Anhand des harten Standards wurden nur noch 42% der Patientinnen mit Mammakarzinom, 40,1% der Patienten mit Prostatakarzinom und 15% der Patienten mit Lungenkarzinom gemäß der Leitlinienempfehlung behandelt. Im Vergleich zwischen zertifizierten und nicht zertifizierten Zentren wurden 39% und 32% (OR 1,37; KI 1,07-1,59; p=0,008), in organspezifischen vs. hämatologischen/onkologischen Zentren 42% vs. 22% (OR 2,51; KI 2,00-3,13; p<0,001) sowie in Kliniken vs. niedergelassenen Praxen 34% vs. 36% leitliniengerecht behandelt. Deutliche Unterschiede ergaben sich bei der Bewertung nach hartem Standard auch nach Unterteilung in Fachrichtungen: Lediglich 9% und 19% (zertifiziert und nicht-zertifiziert) der Patienten mit Lungenkarzinom (OR 0,42; KI 0,23-0,77; p=0,004) und analog 32% vs. 42% der Patienten mit Prostatakarzinom (OR 0,67; KI 0,42-1,06; p=0,087) sowie 50% und 29% der Patientinnen mit Mammakarzinom (OR 2,47; KI 1,83-3,35; p<0,001) wurde leitliniengerecht behandelt.
 
Fazit

Die Leitlinien der ESMO und die S3-Leitlinien zur Gabe osteoprotektiver Substanzen bei Knochenmetastasen werden in der Praxis bislang nur unzureichend umgesetzt. „In zertifizierten Tumorzentren ist die Rate der Leitlinienadhärenz zwar höher als die in nicht-zertifizierten Behandlungszentren. Aber auch in zertifizierten Zentren ist noch Luft nach oben“, so Link. Denn es besteht auch eine Diskrepanz in der Leitlinienadhärenz zwischen den verschiedenen Krebserkrankungen und der Spezialisierung der Onkologen – und das unabhängig von der Zertifizierung des jeweiligen Zentrums. „Uns stehen heute osteoprotektive Substanzen zur Verfügung, mit denen wir das Leiden der Patienten lindern können. Im Sinne unserer Patienten sind daher Fortbildungsmaßnahmen – mit dem Ziel der kontinuierlichen Verbesserung der Leitlinienimplementierung – essentiell“, appellierte Link im Rahmen der Poster-Präsentation.

Quelle: Amgen

Literatur:

(1) Coleman R. Cancer 1997; 80:1588-1594.
(2) Coleman R. et al. Ann Oncol 2014; 25 (Suppl 3): iii124-iii137.
(3) Fachinformation Amgen XGEVA®. Stand September 2017. Verfügbar unter : https://www.xgeva-rm.de/_files/119/xgeva-120-mg-injektionsloesung_201709.pdf. Zugriff: Oktober 2017
(4) Poster (P 634), Link et al. Studie AIO-SUPP-0116 im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) 2017 in Stuttgart
(5) Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Langversion 3.0, Aktualisierung 2012
(6) Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Langversion 4.0 – Dezember 2016


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