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Medizin

13. Juni 2018 Optionen für die Erstlinientherapie bei HR+/HER2- fortgeschrittenem Brustkrebs

Bei einer Oxford-Debatte zur Erstlinientherapie bei HR+/HER2- fortgeschrittenem Brustkrebs referierte Prof. Dr. Wolfgang Janni, Ulm, zur endokrinen Monotherapie, Dr. Norbert Marschner, Freiburg, übernahm die Rolle des Befürworters einer Chemotherapie und Prof. Dr. Peter A. Fasching, Erlangen, argumentierte für eine Kombinationstherapie aus endokriner Therapie (ET) mit CDK4/6-Inhibition.
Endokrine Monotherapie
Die endokrine Monotherapie ist kostengünstiger als eine Kombinationstherapie, doch auch abseits des finanziellen Aspekts gebe es durchaus Argumente für eine endokrine Monotherapie, so Janni. Die ET des Mammakarzinoms ist das älteste und effektivste Beispiel für eine zielgerichtete individualisierte Therapie. Personalisierte Therapie bedeute aber auch, das Richtige zu tun, also genau so viel Therapie wie nötig – nicht wie möglich, passen müsse es, betonte Janni. Es gelte, in der Therapie bei metastasiertem Brustkrebs, die die Erkrankung stabilisieren, aber nicht heilen kann, die Balance zu finden zwischen Effektivität und Nebenwirkungen. Patientinnen ohne viszerale Metastasierung haben auch mit einer ET ein langes progressionsfreies Überleben (PFS), wie in der Falcon-Studie gezeigt wurde (1). Hier betrug das mediane PFS mit Fulvestrant 22,3 Monate. Dies sei gar nicht mehr so weit von den Zahlen aus der Zulassungsstudie für die endokrine Kombinationstherapie entfernt. Da Erstlinien-Patientinnen i.d.R. sehr symptomarm, häufig sogar symptomlos sind, könne sich durch eine zusätzliche Medikation auch die Lebensqualität nicht noch weiter verbessern. Janni räumte ein, dass die endokrine Kombinationstherapie zurzeit die effektivste Behandlungsmöglichkeit beim HR+/HER2- metastasierten Mammakarzinom ist, stellte aber die Frage, ob es wirklich bei allen Patientinnen die effektivste Therapie sein muss. Patientinnen mit geringer endokriner Resistenz, guter Prognose und einer (ossären) Oligometastasierung seien möglicherweise bestens mit einer ET ausreichend versorgt, so Jannis Fazit.
 
Chemotherapie
Marschner stellte mit der Chemotherapie die zweite Standardtherapie vor, mit der seit Jahrzehnten gute Erfahrungen gemacht wurden und die in der Situation des Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Mammakarzinoms auch die häufigste eingesetzte Therapie sowohl bei den Gynäkologen als auch bei den Onkologen ist. Studien zum Vergleich der alleinigen ET mit der Kombination ET+CDK4/6-Inhibitor (Palbociclib in PALOMA-2, Ribociclib in MONALEESA-2 und Abemaciclib in MONARCH-3) zeigten, dass es mit der Kombinationstherapie zu einer PFS-Verlängerung um ca. 10 Monate kommt. In der Phase-III-Studie E2100 konnte gezeigt werden, dass die Kombination aus Chemotherapie mit zielgerichteter Therapie (Paclitaxel+Bevacizumab) auch zu einer Verlängerung des PFS führte (2). „Es muss nicht immer die Hormon-basierte Therapie sein, es geht auch mit einer Chemo-basierten Therapie“, so Marschner. Es gebe noch keine bewiesene Überlebenszeitverlängerung für die Kombination von ET+CDK4/6-Inhibition und auch ein direkter Vergleich der Lebensqualität von Patienten mit der kombinierten Hormontherapie zu einer kombinierten Chemotherapie stehe noch aus. Wenn sich die langfristigen Outcome-Parameter nicht unterscheiden, könnte man wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots die deutlich günstigere Chemotherapie wählen. In der Vergangenheit bekamen die Patienten entsprechend der Aggressivität des Tumors (Proliferationsindex, Hormonrezeptoren, Metastasierungstyp) entweder eine ET oder eine Chemotherapie. Mit der kombinierten ET als exzellente neue Therapie gebe es nun eine dritte Möglichkeit. Es sei nun Aufgabe der Wissenschaft, herauszufinden, wie breit das Feld ist, wo die kombinierte Hormon-basierte Therapie eingesetzt werden könne, so Marschner.
 
Kombinationstherapie aus ET+CDK4/6-Inhibition
In den letzten Jahren wurde die Anti-Hormontherapie des Mammakarzinoms über Tamoxifen und Aromatasehemmer bis zum Fulvestrant immer weiter verbessert, so Fasching. Allerdings gebe es eine deutliche Anzahl an Patienten, die eine Resistenz haben und innerhalb der ersten 6 Monate einen schnellen Progress zeigen. Somit sei man über die neue Kombinationstherapie froh, die nicht nur das PFS verbessert, sondern für bestimmte Patienten spezifisch diese Resistenz überwindet und das nicht nur in einer frühen Therapielinie (MONALEESA-2), sondern auch im fortgeschrittenen Setting (PALOMA-3). Die Datenlage ist mit insgesamt 7 Studien zu den 3 CDK4/6-Inhibitoren Abemaciclib, Palbociclib und Ribociclib erdrückend, die Hazard Ratios liegen zwischen 0,5 bis 0,6, d.h. das Risiko für einen Progress wird fast halbiert. Im Zeitraum November 2016 bis November 2017 erhielten 36,4% der Patientinnen mit HR+, HER2- Mammakarzinom in der Erstlinientherapie eine Chemotherapie, 22,4% eine ET und 40,2% eine Kombination aus ET+CDK4/6-Inhibiton (3).
 
Mammakarzinom-App
Prof. Dr. Florian Schütz, Heidelberg, stellte die von vielen Experten verschiedener Disziplinen gemeinsam entwickelte und von Novartis, Hexal und der Initiative Mammakarzinom im Dialog unterstützte App „Mammakarzinom Transparent“ vor. Die App bietet Informationen u.a. zu den verschiedenen Subtypen des Mammakarzinoms, lokalen Therapieoptionen, Therapiemanagement und den verfügbaren Substanzen, darunter auch zu Wechselwirkungen, was ein hilfreiches Tool für den klinischen Alltag sein kann.   
 
um

Quelle: Symposium „Kisqali® in der 1st-Line“, DKK, 23.02.2018, Berlin; Veranstalter: Novartis

Literatur:

(1) Ellis MJ et al. Ann Oncol 2016;27(6):1-36. doi:10.1093/annonc/mdw435
(2) Gray R et al. J Clin Oncol 2009;27(30):4966-72. doi:10.1200/JCO.2008.21.6630.
(3) Huober J et al. SABCS 2017.


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