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Medizin

30. Mai 2018
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Onkologische Supportivtherapie – von der Symptomkontrolle zur Lebensqualitätsmessung

Eine kurze Bestandsaufnahme zur Rolle der onkologischen Supportivtherapie bot ein Plenarsymposium von MSD im Rahmen des Krebsforums der Industrie beim Deutschen Krebskongress unter der Moderation von Prof. Christian Witt, Berlin. Nicht nur die antitumorale, sondern die gesamte onkologische Therapie – mit supportiven Maßnahmen als integralem Bestandteil – müsse heute auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein, forderten Prof. Karin Jordan, Heidelberg, und Prof. Richard Gralla, New York, USA. Im Bereich Antiemese wurde über die letzten Jahrzehnte sehr viel erreicht, doch auch hier gebe es unzureichend gelöste Konstellationen und neue Herausforderungen, sagte Jordan. Für Gralla, der sich der Lebensqualität von Patienten mit Bronchialkarzinom widmete, steht fest, dass den Patient Reported Outcomes (PROs) zukünftig eine deutlich größere Bedeutung zukommen muss, um eine bessere Versorgung der Patienten zu erreichen.
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Auch wenn die begriffliche Abgrenzung von Supportiv- und Palliativtherapie noch oft für Diskussionen unter Experten sorgt, fordert die European Society for Medical Oncology (ESMO) die Integration der Supportiv- und Palliativtherapie in onkologische Therapiekonzepte, wobei die Maßnahmen personalisiert und nach den Grundlagen der evidence-based medicine erfolgen und mit der Diagnosestellung beginnen sollen (1). „Wir haben hier einen großen Konsens und eine deutliche Stellungnahme für das Konzept „patient-centred care“, kommentierte Jordan das aktuelle Positionspapier der ESMO.

Lebensqualitätsmessung – Erfassung von Nebenwirkungen nicht ausreichend

Wenn die Lebensqualität der Patienten im Zentrum stehen soll, muss diese bemessen werden. Die bloße Erfassung und Einteilung von Therapienebenwirkungen gemäß CTCAE-Kriterien eigne sich dafür nur bedingt, so Jordan. So zeigte ein systematischer Review eine bestenfalls moderate Übereinstimmung von der Bestimmung der Nebenwirkungen mittels CTCAE-Kriterien durch den Arzt und den PROs als Messinstrumente der Lebensqualität der Patienten (2). Die ESMO befürwortet die Erfassung von PROs, da ihre Erhebung und Berücksichtigung mit einer besseren Lebensqualität, weniger Hospitalisierungen und sogar mit einem verlängerten Überleben assoziiert sei (1). Die Panther Studie verglich die Bewertung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Ärzte, die die Toxizitäten anhand der CTCAEs bewerteten, und die der Patienten, die den EORTC Quality of Life Fragebogen (EORTC QLQ-C30) benutzten. Bei einigen Bereichen zeigte sich eine starke Übereinstimmung zwischen der Einschätzung von Ärzten und Patienten, wie z.B. bei Erbrechen und Schmerzen, bei anderen kaum, wie z.B. bei der Übelkeit. „Es wird also deutlich, dass die CTCAE das Erleben der Patienten nicht ausreichend wiedergeben - der Clinician Reported Outcome (CRO) muss durch den Patient Reported Outcome ergänzt werden, um eine Aussage über die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Patienten treffen zu können“, kommentierte Jordan. Für einige Behandlungsnebenwirkungen seien aber die CTCAE-Kriterien wichtig, da sie durch die Lebensqualitätsbeurteilung der Patienten alleine nicht erfasst würden. Dass die alleinige Erfassung durch Ärzte der Patientenerfahrung nicht gerecht wird, sei schon lange bekannt, so Jordan weiter und verwies auf eine Publikation aus dem Jahre 1997 (3). In Bezug auf das Problem der Erfassung und Bewertung der Chemotherapie-induzierten Übelkeit machte auch eine Publikation von Ethan Basch auf die Kluft zwischen CRO und PRO aufmerksam (4).

Bringt die Erhebung der PROs mehr als eine Verbesserung der Lebensqualität?

„Weg von den CROs, hin zu den PROs, um die Lebensqualität zu messen – hier können Kritiker fragen: In der Onkologie geht es doch eigentlich ums Überleben - Muss man sich diesen weichen Endpunkten zuwenden?“, fragte Jordan provokant. Auf dem letzten Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) wurde eine Studie zum Symptommanagement und Patient Reported Outcome in der Plenary Session vorgestellt (5). Die große Studie hatte ein Web-basiertes System zur Selbsterfassung von Symptomen geprüft. 766 Patienten mit soliden Tumoren in ambulanter Behandlung wurden randomisiert. In der Interventionsgruppe (n=539) wurden die 12 häufigsten Symptome mit App oder Tablet erfasst. Die Patienten konnten Symptome und Nebenwirkungen der Therapie mithilfe des elektronischen Selbstberichterstattungs-Systems sofort nach ihrem Auftreten eingeben. In der Kontrollgruppe (n=227) erfolgte ein Standard Symptom Management, d.h. die Patienten wurden vom Behandlungsteam beobachtet. Die Zielgrößen waren die Änderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQL), Behandlung in der Notaufnahme und das Überleben. Ein überraschendes Ergebnis der Studie war, dass die Patienten im Interventionsarm median fünf Monate länger lebten als diejenigen Teilnehmer, die nicht das Selbstberichterstattungs-Tool anwendeten. „Fünf Monate längeres Überleben nur durch eine proaktive Herangehensweise und ein vernünftiges Toxizitätsmanagement, das ist beeindruckend“, so Jordan.
 
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