Sonntag, 21. Juli 2019
Navigation öffnen
Anzeige:

Medizin

14. Februar 2019 Onkologie-Summit 2018: Teil 2 – NSCLC

Der dritte „Onkologie-Summit" 2018 (1) bot erstmals im Rahmen eines virtuellen Kongresses die Möglichkeit, sich über neue und spannende Daten zu den Entitäten NSCLC und Pankreaskarzinom zu informieren und auszutauschen. Der Online-Kongress wurde von der CME-Akademie organisiert.
Anzeige:
NSCLC

Der zweite Teil des Summit beschäftigte sich mit der Therapie des Lungenkarzinoms, die sich in den letzten Jahren durch neue Therapieansätze sehr stark verändert hat. Im Fokus standen die wesentlichen Neuerungen beim NSCLC der Stadien III und IV.

NSCLC Stadium III

Das Stadium III ist mit einem Anteil von 26% an den neu diagnostizierten NSCLC relativ häufig (2) und bietet ein sehr heterogenes Bild, berichtete Prof. Dr. Wolfgang Brückl, Nürnberg. Entsprechend unterschiedlich sind die Therapieansätze.

Nach der aktuellen Stadieneinteilung auf Basis der TNM- und UICC8-Kriterien wird das Stadium III in 3 Kategorien unterteilt. Zur Kategorie I zählen die lokal fortgeschrittenen und generell kurativ resektablen Tumoren des Stadiums IIIA (T3 N1 + T4 N0-1). Standard ist hier die adjuvante Cisplatin-basierte Chemotherapie, die Patienten in Stadium III einen Überlebensvorteil bietet (3). Eine post­operative Radiotherapie wird laut Brückl erwogen, wenn während der Operation oder nach Beurteilung des Resektats ein höheres Stadium (N2) festgestellt wird sowie bei R1/R2-Resektion.

In die zweite Kategorie fallen lokal fortgeschrittene Tumoren des Stadiums IIIA (T1-T2 N2), die prinzipiell noch resektabel sind. Die Therapie dieses Stadiums erfordert eine multidisziplinäre Entscheidung im Tumorboard. Falls eine Lobektomie möglich ist, sollte eine Operation nach vorheriger Radiochemotherapie (RCT) angestrebt werden, so Brückl. In den anderen Fällen ist eine neoadjuvante RCT Standard, insbesondere wenn viele mediastinale Lymphknoten befallen sind. In einer Phase-III-Studie der German Lung Cancer Cooperative Group (GLCCG) (4) zeigte sich durch eine neoadjuvante RCT zwar kein Überlebensvorteil, jedoch konnten ein höheres pathologisches Ansprechen und mediastinales Downstaging sowie signifikant mehr R0-Resektionen erzielt werden. Das gleiche Ergebnis zeigte sich in einer ­Metaanalyse (5). Toxizität und Probleme bei der Operation waren höher als mit alleiniger Chemotherapie.

Lokal fortgeschrittene, nicht mehr resektable Tumoren fallen in das Stadium IIIB (T3-4 N2 + T1-T2 N3) und IIIC (T3-4 N3). Standard ist in diesen Fällen die simultane, möglichst Cisplatin-basierte RCT, mit der im Vergleich zur sequenziellen RCT ein signifikant längeres medianes Gesamtüberleben (mOS) erzielt wird (18,6 vs. 17,4 Monate; HR=0,84; p=0,004) (6). Der Vorteil einer konsolidierenden Chemotherapie ist in randomisierten Studien bisher nicht belegt. Eine zusätzliche Konsolidierung mit einem Taxan nach vorangegangener RCT führt zu deutlicher und inakzeptabler Toxizität und wird in der S3-Leitlinie nicht empfohlen (7-9).

Einen signifikanten Vorteil auf das progressionsfreie Überleben (PFS) und­ OS von Patienten mit nicht resektablem NSCLC Stadium III erzielte die Erhaltungstherapie mit dem PD-L1-Inhibitor Durvalumab in der Phase-III-Studie PACIFIC (10, 11). Eingeschlossen waren 713 Patienten mit nicht resezierbarem lokal fortgeschrittenen NSCLC Stadium III ohne Progression nach definitiver Platin-basierter, simultaner RCT (≥ 2 Zyklen). Die Patienten wurden 2:1 randomisiert zu Durvalumab (10 mg/kg q2w für bis zu 12 Monate (n=476)) oder Placebo (n=237). Ko-primäre Endpunkte waren PFS und OS. Das PFS wurde durch die Erhaltungstherapie mit Durvalumab signifikant verbessert (17,2 vs. 5,6 Monate; HR=0,51). Die Kurven für das PFS separierten sehr schnell und kontinuierlich, ebenso die OS-Kurven, wobei das mOS im Durvalumab-Arm noch nicht erreicht wurde vs. 28,7 Monate im Placebo-Arm. In Post-hoc-Analysen hatten Patienten mit einem PD-L1 < 1% ein schlechteres PFS und OS als bei einer PD-L1-Expression von ≥ 1%. Dies führte in Deutschland zur Zulassung von Durvalumab als Erhaltungstherapie über 12 Monate bei Patienten mit PD-L1-Expression ≥ 1%.

NSCLC Stadium IV

Durch die Integration von Immun-Checkpoint-Inhibitoren konnte die Prognose von Patienten mit NSCLC im Stadium IV ohne aktivierende EGFR-, ALK- oder ROS1-Aberrationen deutlich verbessert werden, berichtete Dr. Martin Sebastian, Frankfurt/Main. Bei Patienten mit PD-L1 ≥ 50% ohne Treibermutation empfiehlt die Onkopedia-Leitlinie 2018 die alleinige Immuntherapie, alternativ eine Immuntherapie + Kombinationschemotherapie. Bei Patienten mit PD-L1 < 50% gibt es laut Sebastian in der Onkopedia-Leitlinie mittlerweile die Empfehlung für eine Immun-Chemotherapie bei Nicht-Plattenepithel- und Plattenepithelkarzinom. Beim Nicht-Plattenepithelkarzinom ist die Immun-Chemotherapie bereits zugelassen, die Zulassung für das Plattenepithelkarzinom wird in Kürze erwartet.

Nicht-Plattenepithelkarzinom: Immuntherapie-Studien

In der auf dem ASCO 2018 in der Plenarsitzung vorgestellten Phase-III-Studie Keynote-042 (12) hatten Patienten mit hoher PD-L1-Expression (≥ 50%) einen deutlichen Benefit von Pembrolizumab im Vergleich zu einer Platin-haltigen Chemotherapie (mOS: 20 vs. 12,2 Monate; 24-Monats-OS-Rate: 44,7% vs. 30,1%; HR=0,69; p=0,003). Doch selbst in dieser Gruppe konnte das Phänomen der sich kreuzenden Überlebenskurven kurz nach Beginn der Therapie beobachtet werden, bemerkte Sebastian. Am Anfang ist die Sterblichkeit der Patienten unter alleiniger Immuntherapie höher als unter der Chemotherapie, was darauf zurückzuführen ist, dass auch etwa 30-40% der Patienten mit hoher PD-L1-Expression nicht auf die Immuntherapie ansprechen. Bei Patienten mit PD-L1-Expression ≥ 1% und < 50% zeigte sich, dass das positive Ergebnis der Keynote-042-Studie von den Patienten mit der hohen PD-L1-Expression getragen wird. Der Überlebensvorteil war geringer (13,4 vs. 12,1 Mo­na­te; HR=0,92; 2-Jahres-Überlebensrate: 34,6 vs. 26,5%) und das Phänomen der sich kreuzenden Überlebenskurven noch stärker ausgeprägt.

In der Phase-III-Studie Keynote-189 (13) konnte durch Zugabe von Pembrolizumab zu einer Pemetrexed- und Platin-haltigen Induktionschemotherapie und zu einer Pemetrexed-Erhaltungstherapie das PFS und OS von Patienten mit nicht-plattenepithelialem NSCLC im Stadium IV unabhängig von der Tumor-PD-L1-Expression verlängert werden (1-JahresÜberlebensrate: 69,2% vs. 49,4%). Das mOS war im Pembrolizumab-Kombinationsarm noch nicht erreicht und betrug 11,3 Monate in der Chemotherapie-Gruppe (HR=0,49; p<0,001). Sämtliche Subgruppen haben von der Hinzunahme von Pembrolizumab profitiert. Am stärks­ten profitierten auch hier wieder Patienten mit sehr hoher PD-L1-Expression (PD-L1 > 50%: HR=0,42), doch waren die Unterschiede zu Patienten mit niedriger PD-L1-Expression nicht groß (PD-L1 von 1-49%: HR=0,55; PD-L1 < 1%: HR=0,59).

Die randomisierte Phase-III-Studie IMpower150 (14) ist eine weitere positive Studie, die den PD-L1-Inhibitor Atezolizumab + Chemotherapie +/- Bevacizumab (Bev) vs. Chemotherapie +/- Bev als Erstlinientherapie bei Patienten mit nicht-plattenepithelialen NSCLC Stadium IV untersuchte gefolgt von einer Erhaltungstherapie (Atezolizumab alleine, Atezolizumab + Bev oder Bev alleine). Chemotherapie-Backbone war Carboplatin + Paclitaxel (CP), die ko-primären Endpunkte das PFS und das OS in der Intent-to-treat-Wildtyp (ITT-WT)-Population. Der Vergleich von Arm B (Atezolizumab + CP + Bev) mit Arm C (Bev + CP) zeigte eine statistisch signifikante Verlängerung des mOS von 14,7 auf 19,2 Monate für Arm B (HR=0,78; p=0,0164). Das positive Ergebnis wurde zwar stärker getragen von Patienten mit hoher PD-L1-Expression, doch auch PD-L1-negative Patienten profitierten (PD-L1-high: HR=0,70; PD-L1-low: HR=0,80; PD-L1-negativ: HR=0,82). Sebastian wies darauf hin, dass dies die erste Studie ist, die auch bei vorbehandelten Patienten mit Treibermutationen (EGFR und ALK) einen Benefit durch die Hinzunahme von Immuntherapie und Bev zeigen konnte. Dies sei hypothesengenerierend und müsse nun in einer größeren Patientengruppe überprüft werden.

Die Phase-III-Studie IMpower130 (15) prüfte Atezolizumab + Carboplatin in Kombination mit nab-Paclitaxel gefolgt von einer Atezolizumab-Erhaltungstherapie vs. Carboplatin + nab-Paclitaxel gefolgt von bester supportiver Therapie (BSC) oder Pemetrexed + BSC. Ko-primäre Endpunkte waren ebenfalls PFS und OS in der ITT-WT-Population. Es zeigte sich ein signifikanter Vorteil im PFS und OS durch die Hinzunahme von Atezolizumab zu Carboplatin und nab-Paclitaxel (PFS: 7,0 vs. 5,5 Monate; HR=0,64; p=0,0001; OS: 18,6 vs. 13,9 Monate; HR=0,79; p=0,033). Das Phänomen der sich kreuzenden Überlebenskurven zeigte sich in dieser Studie nicht. Den größten Benefit von der Hinzunahme von Atezolizumab hatten auch hier wieder Patienten mit hoher PD-L1-Expression.

Auch in der IMpower132-Studie (16) konnte durch die Hinzunahme von Atezolizumab zu einer Kombinationschemotherapie (Carbo/Cisplatin + Pemetrexed) gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Atezolizumab + Pemetrexed im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie (Carboplatin/Cisplatin + Pemetrexed) gefolgt von Erhaltung mit Pemetrexed ein signifikanter Vorteil im PFS nachgewiesen werden (7,6 vs. 5,2 Monate; HR=0,60; p<0,0001), der sich zum Zeitpunkt der Auswertung aber noch nicht in einen signifikanten Überlebensvorteil übersetzt hatte (mOS: 18,1 vs. 13,6 Monate; HR=0,81; p=0,0797); die OS-Daten waren noch nicht reif, es besteht jedoch ein positiver Trend.

Aus diesen Studienergebnissen schlussfolgerte Sebastian, dass beim nicht-plattenepithelialen NSCLC die Kombination Chemotherapie + Immuntherapie der alleinigen Chemotherapie überlegen ist. Die Immun-Chemotherapie alleine wird nur bei hoher PD-L1-Expression (≥ 50%) empfohlen. Unklar bleibt aber die bevorzugte Therapie bei hoher PD-L1-Expression, da es keine Studie gibt, die eine Immuntherapie im Vergleich zu einer Immun-Chemotherapie ausschließlich bei Patienten mit hoher PD-L1-Expression untersucht hat.

Plattenepitheliales NSCLC: Immuntherapie-Studien

Beim metastasierten Plattenepithelkarzinom ist die Immun-Chemotherapie mit Pembrolizumab + Platin + Paclitaxel oder nab-Paclitaxel der alleinigen Chemotherapie im Endpunkt OS überlegen. In der randomisierten Phase-III-Studie Keynote-407 (17) erzielte diese Immun-Chemotherapie ein mOS von 15,9 Monaten im Vergleich zu 11,3 Monaten mit alleiniger Chemotherapie (HR=0,64; p=0,0008). Sebastian wies darauf hin, dass sich die Überlebenskurven schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt trennten und die Immun-Chemotherapie auch in der Gruppe der Patienten mit niedriger PD-L1-Expression oder PD-L1-Expression < 1% von erheblichem Vorteil war. Das mOS in der Subgruppe mit Pembrolizumab + nab-Paclitaxel + Platin war noch nicht erreicht vs. 12,6 Monate in der Gruppe, die Placebo + nab-Paclitaxel + Platin erhalten hatte (HR=0,59). In der Subgruppe, die mit Pembrolizumab + Paclitaxel + Platin behandelt wurde, betrug das mOS 14,3 Monate vs. 10,3 Monate ohne Pembrolizumab (HR=0,67).

Daten zum PFS gibt es inzwischen aus der Phase-III-Studie IMpower131 18), die ebenfalls auf dem ASCO 2018 vorgestellt wurde. Die 3-armige Studie prüfte Atezolizumab + Carboplatin + Paclitaxel (CP) gefolgt von Atezolizumab-Erhaltung (Arm A) vs. Atezolizumab + Carboplatin + nab-Paclitaxel (CnP) gefolgt von Atezolizumab-Erhaltung (Arm B) vs. CnP gefolgt von BSC (Arm C). Einen signifikanten Vorteil im PFS ergab der Vergleich von Arm B mit Arm C (6,3 vs. 5,6 Monate; HR=0,71; p=0,0001). Die 1-Jahres-PFS-Rate hatte sich mehr als verdoppelt und betrug mit Atezolizumab + CnP 24,7% vs. 12,0% mit CnP. Die OS-Daten sind noch nicht reif. In der ersten Interimsanalyse hatte sich noch kein signifikanter Unterschied ergeben (mOS: 14,0 Monate vs. 13,9 Monate; HR=0,96; p=0,6931; 1-Jahres-OS-Rate: 55,6% vs. 56,9%).

Nach den vorliegenden Studienergebnissen beim Plattenepithelkarzinom ist laut Sebastian der Goldstandard beim Plattenepithelkarzinom derzeit die Kombination Platin + Paclitaxel/nab-Paclitaxel + Pembrolizumab. Welche Kombination der Goldstandard beim Nicht-Plattenepithelkarzinom ist, bleibt noch unklar, ebenso wie die bevorzugte Therapie bei hoher PD-L1-Expression, da es weder beim Nicht-Plattenepithelkarzinom noch beim Plattenepithelkarzinom Studien gibt, die eine reine Immuntherapie vs. Immun-Chemotherapie ausschließlich bei Patienten mit hoher PD-L1-Expression geprüft haben.

Die prospektive Registerstudie CRISP zeigt, wie in Deutschland derzeit therapiert wird. Es stellte sich heraus, dass bei den Verordnungen Carboplatin das am häufigsten genutzte Platin-Backbone ist.

Zusammenfassung

Mit der PACIFIC-Studie haben sich in der Therapie des NSCLC Stadium III grundlegende Änderungen ergeben. Die PD-L1-Testung, die bisher dem Stadium IV vorbehalten war, ist nun auch für das Stadium III obligat. Diesbezüglich bestand Konsens unter den Teilnehmern der Podiumsdiskussion. Kontrovers diskutiert wurde hingegen das Therapievorgehen für Patienten mit Oligometas­tasierung. Für Patienten im Stadium IV mit PD-L1 ≥ 50% bestand die Tendenz bei den jüngeren, fitten Patienten und bei hohem Remissionsdruck eine Immuntherapie in Kombination mit Platin-basierter Chemotherapie einzusetzen.

Für Patienten mit PD-L1 ≤ 50% wurde beim Adenokarzinom Pemetrexed + Carboplatin als überzeugendes Chemotherapie-Backbone angesehen, beim Plattenepithelkarzinom wurde auf das günstige Toxizitätsprofil von nab-Paclitaxel in Kombination mit Carboplatin hingewiesen.

Dr. rer. nat. Anita Schweiger

Lesen Sie hier Teil I zum Pankreaskarzinom.

Quelle: Onkologie-Summit. Virtueller Kongress, 15.12.2018, Frankfurt am Main; Veranstalter: Cme-Akademie

Literatur:

(1) www.onkologie-summit.com
(2) Daten LTZ Nürnberg, 2017.
(3) Pignon JP et al. J Clin Oncol 2008;26(21):3552-9.
(4) Thomas M et al. Lancet Oncol 2008;9(7):636-48.
(5) Shah AA et al. Ann Thorac Surg 2012;93:1807-12.
(6) Aupérin et al. J Clin Oncol 2010;28(13):2181-90.
(7) Ahn JS et al. J Clin Oncol 2015;33(24):2660-6.
(8) Hanna N et al. J Clin Oncol 2008;26(35):5755-60.
(9) Flentje M et al. Strahlenther Onkol 2016;192(4):216-22.
(10) Antonia SJ et al. N Engl J Med 2017;377:1919-1929.
(11) Antonia SJ et al. N Engl J Med 2018;379(24):2342-2350.
(12) Lopes G et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl;abstr. LBA4).
(13) Gandhi L et al. N Engl J Med 2018;378:2078-2092.
(14) Socinski MA et al. J Clin Oncol 2018;36(suppl;abstr 9002).
(15) Cappuzzo F et al. Ann Oncol 2018;29(suppl;abstr LBA53).
(16) Papadimitrakopoulou VA et al. J Thorac Oncol 2018;13(suppl; abstr OA05.07).
(17) Paz-Ares LG 2018 ASCO Annual Meeting; Abstr. 105.
(18) Jotte RM J Clin Oncol 2018;36(suppl; abstr. LBA 9000).


Das könnte Sie auch interessieren

Bauchspeicheldrüsenkrebs: Die Bauchspeicheldrüse, das unbekannte Organ

Die Bauchspeicheldrüse (griech.: Pankreas) ist eine der größten Drüsen des Menschen. Dennoch ist nur wenigen bekannt, wo sie sich befindet und welche Funktionen sie übernimmt. Die Bauchspeicheldrüse ist ein keilförmiges Organ, ungefähr so groß wie eine Hand: ein bis zwei Zentimeter dick und etwa 15 Zentimeter lang. Sie liegt mitten im Oberbauch hinter dem Magen und vor der Wirbelsäule. Mit ihrem sich verjüngenden Ende – dem...

Sie können folgenden Inhalt einem Kollegen empfehlen:

"Onkologie-Summit 2018: Teil 2 – NSCLC"

Bitte tragen Sie auch die Absenderdaten vollständig ein, damit Sie der Empfänger erkennen kann.

Die mit (*) gekennzeichneten Angaben müssen eingetragen werden!

Die Verwendung Ihrer Daten für den Newsletter können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber der rsmedia GmbH widersprechen ohne dass Kosten entstehen. Nutzen Sie hierfür etwaige Abmeldelinks im Newsletter oder schreiben Sie eine E-Mail an: info[at]rsmedia-verlag.de.


ASCO 2019
  • Metastasiertes klarzelliges RCC: Frontline-Therapie mit Pembrolizumab + Axitinib verbessert Überleben gegenüber Sunitinib auch bei intermediärem/ungünstigem Risikoprofil und Tumoren mit sarkomatoiden Anteilen
  • Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab nach einer Erstlinienchemotherapie verzögert Progress beim metastasierten Urothelkarzinom
  • Fortgeschrittenes Magenkarzinom und AEG: Pembrolizumab ist Standard-Chemotherapie nicht unterlegen bei besserer Verträglichkeit
  • Ermutigende Ergebnisse mit Pembrolizumab in der Zweitlinientherapie des fortgeschrittenen HCC
  • 5-Jahres-Daten der KEYNOTE-001 Studie bestätigen langanhaltenden Überlebensvorteil durch Pembrolizumab beim fortgeschrittenen NSCLC
  • Pembrolizumab + Chemotherapie firstline bei metastasiertem nicht-plattenepithelialen NSCLC: Medianes OS, PFS und PFS2 nahezu verdoppelt
  • Fortgeschrittenes Endometriumkarzinom: Kombination Pembrolizumab + Lenvatinib wird in Phase-III-Studie getestet
  • Metastasiertes Melanom: Immunbedingte Nebenwirkungen unter Pembrolizumab assoziiert mit längerem rezidivfreien Überleben
  • Pembrolizumab + Platin-basierte Chemotherapie oder Pembrolizumab als Monotherapie erfolgreich in der Erstlinie bei rezidivierenden/metastasierenden Kopf-Hals-Tumoren