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Medizin

17. April 2018
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Nicht nachweisbare minimale Resterkrankung als Ziel bei der CLL?

Die Therapie der chronischen lymphatischen Leukämie (CLL) hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, und die Entwicklung wird beispielsweise unter Mitwirkung der Deutschen CLL-Studiengruppe (DCLLSG) weiter vorangetrieben. Mit den ersten positiven Studienergebnissen zu intelligenten Kombinationen moderner, hochwirksamer Medikamente – darunter der BCL2-Inhibitor Venetoclax (Venclyxto®) – gerät bei der bislang als unheilbar geltenden Erkrankung das Ziel, eine Reduktion der leukämischen Zellen unter die Nachweisgrenze zu erreichen, immer mehr in den Blickpunkt. Die Kriterien für eine Risikostratifizierung, wie sie für eine optimal auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Therapie erforderlich ist, waren zentrales Thema eines von AbbVie unterstützten Satellitensymposiums im Rahmen des 33. Deutschen Krebskongresses in Berlin.
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Neuer Prognoseindex für CLL berücksichtigt Zytogenetik

Traditionell erfolgte die Prognoseabschätzung von CLL-Patienten mit den Staging-Systemen von Binet bzw. Rai (1,2), die ausschließlich auf klinischen Parametern und dem Blutbild basieren. Diese konnten Patienten in 3 Gruppen mit niedrigem, intermediärem und hohem Progressionsrisiko differenzieren. Heutzutage hätten diese Systeme aus verschiedenen Gründen, u.a. auch aufgrund besserer Therapieoptionen, ihre Trennschärfe verloren, so Dr. Paula Cramer, Klinik für Innere Medizin, Klinikum der Universität zu Köln. In den letzten Jahren hat deshalb ein internationales Konsortium unter Federführung der DCLLSG einen neuen internationalen Prognoseindex für die CLL (CLL-IPI) erarbeitet (3). In diesem sind neben herkömmlichen Faktoren wie dem Binet- bzw. Rai-Stadium, dem Alter und den β2-Mikroglobulin-Serumwerten die beiden molekularen Parameter IGHV-Mutationsstatus und das Vorliegen einer 17p-Deletion bzw. einer TP53-Mutation (del17p/TP53mut) berücksichtigt (3). Der daraus errechnete Score ermöglicht die Trennung von vier verschiedenen Risikogruppen, deren Mortalitätsrisiko sich deutlich voneinander unterscheidet (3). Das Tool stehe inzwischen auch online und als App zur Verfügung, so Cramer.
 
Für die 4 Risikogruppen lauten die Empfehlungen: „Low – Do not touch“, „Intermediate – Do not treat (except symptomatic)“, „High – Treat (except asymptomatic)“ und „Very High – Treat in experimental protocol or with non-cytotoxic drugs if possible“. Im letzteren Fall sollte demnach keine Chemo- oder Chemoimmuntherapie angewendet werden, da diese Patienten immer die ungünstige genetische Veränderung del17p/TP53mut aufweisen und nicht von einer Chemoimmuntherapie profitierten. In gewisser Weise fließe diese Risikostratifizierung auch schon in die Therapieauswahl ein, räumt Cramer ein. Beispielsweise seien das klinische Stadium, die körperliche Fitness und das Alter sowie das Vorliegen von einer del17p/TP53mut wichtige Faktoren, die in den Therapiealgorithmen der Onkopedia-Leitlinie berücksichtigt sind (4). So sollen Patienten mit del17p/TP53mut keine Chemoimmuntherapie mehr erhalten, sondern von Beginn an mit modernen Inhibitoren des B-Zell-Rezeptor-Signalweges (BCRi) behandelt werden (4). Für die Behandlung dieser Patienten ist auch der BCL2-Inhibitor Venetoclax zugelassen, wenn es unter einem BCRi zum Progress kommt oder die Patienten für die Therapie mit einem BCRi nicht geeignet sind (5). Beide Präparate zeigen auch bei Patienten mit Mutationen ein gutes Ansprechen (5,6). Mit Venetoclax erreichten Patienten auch nach Versagen einer BCRi-Therapie eine Ansprechrate von 79% (7). Ähnliches gilt für einen unmutierten IGHV-Status, der unter Chemoimmuntherapien deutlich nachteilig für den Patienten ist (8), das Ansprechen auf Venetoclax oder Ibrutinib aber nach bisherigem Wissen nicht beeinflusst (9,10).
 
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