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Medizin

10. Dezember 2019 Neue ITP-Leitlinien der ASH unterstreichen die Bedeutung von Thrombopoetinrezeptor-Agonisten für die Zweitlinientherapie der ITP

Eltrombopag (Revolade®), ein oral einzunehmender Thrombopoetinrezeptor-Agonist (TPO-RA), ist indiziert zur Behandlung von Patienten mit Immunthrombozytopenie (chronische immun (idiopathische)-thrombozytopenische Purpura (ITP)) ab einem Alter von einem Jahr, die gegenüber anderen Therapien wie Kortikosteroiden und Immunglobulinen refraktär sind. Die aktualisierten Leitlinien der American Society of Hematology (ASH) zur ITP, die während der 61. ASH-Jahrestagung in Orlando, Florida, USA, vorgestellt (1) und parallel publiziert wurden (2), untermauern die Bedeutung von TPO-RAs für die Zweitlinienbehandlung der ITP, betonen aber auch die hohe Individualität der Therapieentscheidung für Patienten, die auf eine Erstlinientherapie mit Kortikosteroiden nicht angesprochen haben (1, 2).
Die ASH hatte zuletzt 2011 ihre evidenzbasierten Praxis-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der ITP herausgegeben (3). Im Rahmen der ASH-Jahrestagung 2019 gab Dr. Jenny M. Despotovic, Houston, Texas, einen ersten Einblick in die aktualisierten Leitlinien 2019 (2). Das ASH-Panel hatte sich auf 21 Empfehlungen zum Umgang mit der ITP bei Erwachsenen und Kindern mit neu diagnostizierter, persistierender und chronischer ITP, die gegenüber einer Erstlinienbehandlung refraktär geworden war, geeinigt.

Für erwachsene Patienten mit neu diagnostizierter ITP und einer Thrombozytenzahl ≥ 30 x 109/l, die asymptomatisch sind oder nur kleinere mukokutane Blutungen aufweisen, empfehlen die neuen Leitlinien eine „Watch and Wait“-Strategie. Fällt die Thrombozytenzahl unter 30 x 109/l, sollten Steroide gegeben werden. Das ASH-Panel spricht sich gegen einen längeren Einsatz von Prednison aus und empfiehlt stattdessen eine initiale Kurzzeittherapie von maximal 6 Wochen. Für die Initialtherapie werden Prednison (0,5-2,0 mg/kg pro Tag) und Dexamethason (40 mg pro Tag für 4 Tage) als gleichwertig angesehen. Die Addition von Rituximab zu Steroiden wird primär nicht empfohlen.

Bei Patienten, die nicht auf die initiale Therapie angesprochen haben, sollten neben dem Patientenwunsch Faktoren wie die Krankheitsdauer, das Ansprechen auf frühere Behandlungen und Komorbiitäten beachtet und in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Besonders komplex ist aus Sicht der ASH die Situation bei Patienten, die Kortikosteroid-bedürftig sind oder nicht auf Kortikosteroide ansprechen und zudem seit mindestens drei Monaten an ITP leiden.

Während die bisherigen ASH-Leitlinien in dieser Therapiesituation gleich drei mögliche Optionen nannten – Splenektomie, Rituximab und TPO-RAs – äußern sich die neuen Leitlinien differenzierter. Sie untermauern dabei die Bedeutung der TPO-RAs. Für erwachsene Patienten, die Kortikosteroid-bedürftig sind oder nicht auf Kortikosteroide ansprechen und zudem seit mindestens drei Monaten an ITP leiden, werden TPO-RAs und die Splenektomie als gleichwertig empfohlen. Eine frühe Splenektomie innerhalb eines Jahres sollte aber vermieden werden. Im direkten Vergleich zwischen Rituximab und TPO-RAs geben die Experten TPO-RAs den Vorrang. Die TPO-RAs Eltrombopag (Revolade®) und Romiplostim sind aus Sicht der ASH dabei als gleichwertig anzusehen.

Auch die deutschen Onkopedia-Leitlinien zur ITP empfehlen bei therapiepflichtigen ITP-Patienten in der zweiten Behandlungslinie die Splenektonie oder die Gabe von TPO-RAs (4). Einen Stellenwert von Rituximab sehen sie allerdings erst in der Drittlinie. Eine Zweitlinientherapie ist nach Ansicht der deutschen Experten geboten, wenn kein Therapieansprechen auf eine Erstlinienbehandlung innerhalb von 2 bis 4 Wochen vorliegt, die Erstlinientherapie schlecht vertragen wird bzw. starke Nebenwirkungen auftreten oder wenn nach initialem Ansprechen ein Rezidiv binnen 6 Monaten auftritt. Während TPO-RAs früher nur bei chronischer ITP eingesetzt werden durften, also frühestens 12 Monate nach ITP-Diagnose und Versagen der Erstlinientherapie, wurde die Zeitspanne für den Einsatz von Eltrombopag auf 6 Monate verkürzt (5). In den neuen ASH-Guidelines ist nun bereits von einem Zeitraum von 3 Monaten bis zum Einsatz von TPO-RAs die Rede (1, 2).

Dr. Claudia Schöllmann

Quelle: ASH 2019

Literatur:

(1) Despotovic JM. ASH ITP guidelines: changes in the role of thrombopoietin agonists, treatment scheme and major changes in the guidelines. Vortrag im Rahmen einer Special Interest Session im Rahmen der 61. Jahrestagung der American Society of Hematology (ASH) am 9. Dezember 2019 in Orlando, Florida, USA.
(2) Neunert C et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia, Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866
(3) Neunert C. et al. Blood 2011;117(16):4190-4207
(4) Onkopedia Leitlinien „Immunthrombozytopenie ITP“, online abrufbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/immunthrombozytopenie-itp/@@guideline/html/index.html; letzter Aufruf 9. Dezember 2019
(5) Fachinformation Revolade®, Stand Februar 2019


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