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Medizin

15. November 2017
Seite 1/6
Aspekte im Management gastrointestinaler Tumoren mit Daten vom ESMO 2017

Beim 39. Fachpresse-Workshop beschäftigten sich die Vorträge der Vormittagssitzung mit aktuellen Therapietrends beim metastasierten kolorektalen Karzinom, metastasierten Pankreaskarzinom und bei neuroendokrinen Tumoren. Beim Management des metastasierten kolorektalen Karzinoms (mCRC) stehen laut PD Dr. med. Dominik P. Modest, München, derzeit die Aspekte Interdisziplinarität, Sequenztherapie und personalisierte Therapie im Mittelpunkt des Interesses. In diesem Kontext thematisierte der Experte unter anderem die Bedeutung der Metastasenchirurgie bzw. -ablation in Verbindung mit der systemischen Therapie und den wachsenden Stellenwert von Therapieoptionen jenseits der Zweitlinie. Beim metastasierten Pankreaskarzinom ist die medikamentöse Therapie nun so weit fortgeschritten, dass ein sequenzieller Einsatz der verfügbaren Behandlungsoptionen möglich ist, berichtete Prof. Dr. med. Helmut Oettle, Friedrichshafen. In seinem Vortrag präsentierte er einen auf aktuellen Studiendaten beruhenden Algorithmus für die Sequenztherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms. Für die neuroendokrinen Tumoren stellte Dr. med. Alexander König, Göttingen, die in Kooperation mit Novartis Oncology entwickelte neue Webanwendung net-Xpert vor, die Ärzten die Möglichkeit gibt, anhand verschiedener, realer Patientenfälle im praxisnahen Training ihr Wissen über die Diagnose und Therapie dieser seltenen Tumoren zu vertiefen.
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mCRC – Interdisziplinäre Therapie im Fokus

Die Therapie des mCRC entwickelt sich unter verschiedenen Aspekten stetig weiter, erklärte Dr. Modest in seinem Auftaktvortrag. Diverse Trends, die sich in den letzten Jahren abzeichneten, seien nun in den aktuellen ESMO-Guidelines (1) verankert, so etwa die Empfehlung für eine molekular stratifizierte Erstlinientherapie in Abhängigkeit vom RAS-Mutationsstatus und ein zunehmender Stellenwert der Chirurgie und anderer lokaler Interventionen in der Metastasenbehandlung. Die dadurch in den Vordergrund getretene Interdisziplinarität im Management des mCRC ist nach Ansicht von Modest ein deutlicher Fortschritt. „Wir machen keine Systemtherapieexzesse, sondern bringen durch die medikamentöse Therapie Patienten in die Lage, chirurgisch/interventionell behandelt zu werden“, resümierte er.

In diesem Zusammenhang sei in den ESMO-Guidelines der Begriff „oligometastatic disease“ (OMD) eingeführt worden, definiert als eine Erkrankungssituation mit „Metastasen in bis zu zwei oder auch drei Organen und fünf, manchmal auch mehr Läsionen“. Patienten mit solchen Charakteristika sind der Guideline zufolge für eine interdisziplinäre Behandlung geeignet. Diese bewusst unscharfe Formulierung zwinge den Arzt, jeden Patienten unter dem Aspekt der OMD-Kriterien zu evaluieren und gegebenenfalls einer interdisziplinären Behandlung zuzuführen, wobei Mehr-Organmetastasierung keinen Ausschlussgrund mehr gegenüber einer interventionellen Therapie darstellt. Trotz dieser Neuerung bleibe die Systemtherapie der Grundpfeiler der Therapie, und Interventionen sollten in der Regel auf dieser aufbauen.

Zu wenig Metastasenchirurgie in Deutschland

Daten aus aktuellen Studien belegen, dass bei Patienten mit mCRC sich die Resektabilität der Metastasen im Zuge einer systemischen Therapie deutlich verbessert. So zeigte schon die historische und bereits vor sieben Jahre publizierte Analyse der Phase-II-Studie CELIM – in diese Studie waren Patienten mit leberlimitierter Erkrankung eingeschlossen –, dass der Anteil der Patienten mit grundsätzlich als resezierbar eingestuften Metastasen von 32% vor der Gabe einer Cetuximab-basierten Kombinationstherapie auf 60% nach der Systemtherapie angestiegen ist (2). Ein ähnliches Ergebnis zeigte sich auch in einer Auswertung der FIRE-3-Studie an einem Kollektiv von 450 unselektierten Patienten (3). Auch hier stieg der Anteil der potenziell resezierbaren Patienten von 22% vor der Systemtherapie auf 53% zum Zeitpunkt des besten Therapieansprechens an. Tatsächlich lag die Resektionsrate für Metastasen jedoch nur bei 16%. Auch wenn es unklar ist, inwieweit die in diesen Studien vorgenommenen Einschätzungen in der Realität umsetzbar sind, sei die „harte Message“ die, dass grundsätzlich viel mehr Patienten interdisziplinär behandelt werden könnten, als es in Wirklichkeit geschieht.

Weiterhin wurde aus der FIRE-3-Evaluation ersichtlich, dass in Deutschland diejenigen Patienten, die an universitären Zentren betreut werden, am häufigsten einer Metastasenresektion zugeführt werden. Dort lag der Anteil der interdisziplinär behandelten Patienten bei 25,6% im Vergleich zu 16,9% in nicht-universitären Krankenhäusern und 10,4% bei Versorgung durch einen niedergelassenen Onkologen (3). In diesen Ergebnissen zeige sich der Nachteil einer zersplitterten Versorgungslandschaft, in der Interdisziplinarität schwerer zu leben sei als im Rahmen einer zentrierten Versorgung wie etwa in Frankreich. Eine bessere Anbindung insbesondere auch der niedergelassenen Onkologen an universitäre Zentren wäre daher wünschenswert, schloss Modest.

Erstlinienbehandlung – Wie lange therapieren?

Auch wenn die Integration von interventionellen Therapien in die Algorithmen nun zunehmend freier und aggressiver formuliert wird, ist eine Metastasenresektion bei der Mehrzahl der Patienten mit mCRC dennoch nicht möglich. Diese Patienten müssen mit einer systemischen Therapie behandelt werden – idealerweise solange bis sie progredient werden. Es falle jedoch auf, dass zwischen der Therapiedauer und der progressionsfreien Zeit in der Erstlinie eine deutliche Diskrepanz besteht: Im Mittel stehe einer 6-7 Monaten währenden Therapiedauer ein PFS von etwa 10 Monaten gegenüber. In diesem Kontext hätten Studiendaten gezeigt, dass je länger die Patienten eine Induktionstherapie – in diesem Fall eine Bevacizumab-basierte Triplet-Therapie – „durchhalten“, umso unerheblicher werde die Strategie der anschließenden Deeskalation. So hatten Patienten, die die Induktionstherapie sechs Monate lang erhielten, unabhängig von der anschließenden Vorgehensweise – Maintenance mit einem Fluoropyrimidin + Bevacizumab, nur Bevacizumab oder Beobachtung – ein vergleichbares Gesamtüberleben (4). Nun gelte es, den „Bruchpunkt“ zwischen einer zu kurzen und einer möglicherweise zu langen und belastenden Induktionstherapie zu definieren.

Zudem müsse eruiert werden, inwieweit diese mit Bevacizumab-basierten Therapien gewonnenen Erkenntnisse auf Patienten mit RAS-Wildtyp-Tumoren übertragen werden können, wenn für diese Patienten in der Erstlinie anti-EGFR-basierte Therapien vorgesehen sind, was bei einem relevanten Anteil der Patienten der Fall sein sollte. Dieser Frage geht die AIO aktuell in den Studien FIRE-45 und PanaMA (AIO KRK0212)6 nach. Die PanaMa-Studie soll darüber hinaus klären, ob in der Maintenance ein Antikörper (in diesem Fall Panitumumab) überhaupt notwendig ist oder nicht.
 
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