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Medizin

15. März 2016 M. Gaucher: Symptomrückbildung unter Enzymersatz- und Substratreduktionstherapie

Bei Hepatosplenomegalie sollte nach Ausschluss einer Leukämie auch an seltene Ursachen wie den Morbus Gaucher gedacht werden. Neben der Enzymersatztherapie steht jetzt auch eine orale Substratreduktionstherapie zur Verfügung, die ebenso wirksam wie die Substitution ist.

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Der autosomal-rezessiv vererbte Morbus Gaucher ist die häufigste lysosomale Speicherkrankheit. Ursache ist ein Mangel des Enzyms Glukozerebrosidase, durch den es zu einer Akkumulation von Glukozerebrosiden vor allem in den Lysosomen von Makrophagen kommt. Die Makrophagen schwellen in der Folge zu großvolumigen Gaucher-Zellen an, die sich in verschiedenen Organen – insbesondere in Milz und Leber, Knochenmark, Zentralnervensystem oder Lunge – anreichern. Das Fehlen von Gaucher-Zellen im Knochenmarkausstrich schließt die Erkrankung jedoch nicht aus. Typische Symptome sind Panzytopenie, Hepatosplenomegalie und Knochenveränderungen, die sich in Knochenschmerzen und Knochenkrisen, pathologischen Frakturen, Osteonekrosen, Deformitäten oder Knochenmarkinfiltrationen äußern können. „Auch bei typischen Symptomen erwägen nur etwa 20% der Hämatologen differenzialdiagnostisch einen Morbus Gaucher“, wie PD Dr. Gero Massenkeil, Gütersloh, bei einem von Genzyme unterstützten Symposium in Berlin berichtete. In der Folge verzögert sich die Diagnose häufig. Sie erfolgt nach dem klinischen Bild und wird durch die Bestimmung der ß-Glukozerebrosidase-Aktivität, die in einem einfachen Trockenbluttest möglich ist, gesichert.

Für die Therapie ist seit 1994 eine Enzymersatztherapie (EET) etwa mit Imiglucerase (Cerezyme®) verfügbar. Die kausale Behandlung kann aufgrund der guten Verträglichkeit auch als Heiminfusion angewendet werden. Bei rechtzeitiger Behandlung können die Symptome bis zur Normalisierung zurückgebildet werden. Bereits innerhalb des ersten Behandlungsjahres steigert sich die Leistungsfähigkeit der Patienten (1), die Hepatosplenomegalie nimmt ab, hämatologische Parameter verbessern sich deutlich und normalisieren sich im Folgejahr (2). Im dritten Therapiejahr zeigt sich eine dokumentierbare Verringerung der Knochenmarkinfiltration im MRT (3). Bis zur Normalisierung der Knochendichte vergehen jedoch bis zu acht Jahre (4) – die Tatsache unterstreiche die Bedeutung einer frühen Diagnose, so Massenkeil.

„Seit 2015 steht mit der Substratreduktionstherapie (SRT) eine orale Option zur Verfügung“, erklärte Prof. Dr. Ursula Plöckinger, Berlin. Eliglustat (Cerdelga®) inhibiert die Glukozerebrosid-Synthase und verringert so die Synthese des Hauptsubstrats Glukozerebrosid. Wie die EET kann die SRT zu einem vollständigen Symptomrückgang führen. Eliglustat eignet sich sowohl für therapie-naive als auch für mit EET vorbehandelte Patienten mit nicht-neuronopathischem Gaucher (Typ 1, mit 94% die häufigste Form). Vor Beginn der Behandlung ist die Bestimmung des CYP2D6-Genotyps (Cytochrom-P450 Typ 2D6) verpflichtend: Die Indikation bezieht sich nur auf langsame, intermediäre und schnelle Metabolisierer – ultraschnelle Metabolisierer und Patienten mit unklarem Genotyp sind von der Behandlung ausgeschlossen.

Michael Koczorek

Quelle: Symposium „Der erste Verdacht kann täuschen – Differenzialdiagnosen der Splenomegalie“, DKK, Berlin, 25.02.2016; Veranstalter: Genzyme

Literatur:

(1) Masek BJ et al. Qual Life Res 1999;8(3):263-8.
(2) Weinreb NJ et al. Am J Med 2002;113:112-119.
(3) Poll LW et al. Br J Radiol 2002;75(Suppl1):A25-36.
(4) Wenstrup RJ et al. J Bone Miner Res 2007;22:119-126.


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