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Medizin

18. Juni 2018 Immunthrombozytopenie: Splenektomie wird seltener, Patienten ziehen medikamentöse Therapien vor

Für Patienten mit chronischer Immunthrombozytopenie (cITP) sind die Behandlungsstrategien im Umbruch. So gibt es in der Zweitlinientherapie zum Beispiel medikamentöse Alternativen zur Splenektomie, darunter Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) wie Eltrombopag oder Romiplostim. In Deutschland lassen sich nur noch wenige Patienten die Milz entfernen, die meisten ziehen andere Konzepte wie die Medikation vor. Das hat eine repräsentative Studie zum Disease Management von ITP-Patienten in Deutschland ergeben, Federführung hatte ein Team von der Carl Gustav Carus Universitätsklinik Dresden. Die Daten sind bei der 23. Jahrestagung der European Hematology Association in Stockholm vorgestellt worden (1).
Im deutschlandweiten Survey an 26 hämatologischen Schwerpunktpraxen konnten Daten von 1.038 Patienten ausgewertet werden, 47% waren weiblich. 56% der Patienten waren zum Zeitpunkt der Diagnose älter als 60 Jahre, die meisten hatten eine primäre ITP (71 %) und bei 41% war die Diagnose „ITP“ ein Zufallsbefund. 49% der Patienten hatten bei Diagnose eine Thrombozytenzahl von > 50.000/µl, nur 12% hatten sehr niedrige Plättchenzahlen (bis 10.000/µl).

Bei ITP-Patienten mit sehr niedrigen Werten zum Zeitpunkt der Diagnose waren Blutungen maßgeblich für die Diagnose verantwortlich (Petechien bei 28%, Hämatome bei 25%, andere Blutungen bei 13%). In der Gruppe mit 51.000-100.000 Thrombozyten/µl war dies häufiger ein Zufallsbefund (63%).

Die Indikation zur Erstlinientherapie bei neu diagnostizierter ITP wird bestimmt durch die individuelle Blutungsneigung oder das Blutungsrisiko, wenn die Blutungsneigung nicht erhöht ist. Bei akuten Blutungen können Immunglobuline i.v. gegeben werden. Die deutschsprachigen Fachgesellschaften halten einen festen Schwellenwert der Thrombozytenzahl als Therapietrigger nicht für sinnvoll (2). Im Allgemeinen aber wird von einem erhöhten Blutungsrisiko ausgegangen, wenn die Thrombozytenzahl auf < 30.000/µl absinkt.

Bei sehr niedriger Plättchenzahl mit Werten bis 10.000/µl (n=194) dominierten in der Erstlinienbehandlung in Deutschland Steroide (68% der Patienten dieser Gruppe), am zweithäufigsten war eine Splenektomie (16%). Die „watch-and-wait“-Strategie wurde bei Plättchenzahlen zwischen 51.000-100.000/µl am häufigsten gewählt (ebenfalls 68%; Gruppe n = 546), gefolgt von Steroiden (23%). Die Milz ließen sich 2% in dieser Gruppe entfernen. Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten werden bei 19 % der Patienten als Zweitlinienbehandlung angewendet und bei 26% als Drittlinientherapie, bei niedrigen Plättchenzahlen häufiger als bei höheren Thrombozytenwerten.

Steroide: Therapiedauer ist häufig zu lang

Steroide sollten aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils maximal über einen Zeitraum von wenigen Monaten gegeben werden. In der Studie hatte aber mehr als ein Drittel der Patienten (38%) Steroide bereits in der Erstlinientherapie für länger als 6 Monate erhalten (6,1-12 Monate: 10%; > 12 Monate: 28%), in der Zweitlinienbehandlung betrug der Anteil der Patienten mit einer Steroidbehandlung für länger als 1 Jahr sogar 56%. „Steroide werden bei einem erheblichen Teil der Patienten zu lang gegeben“, ist ein Fazit des Teams um Prof. Dr. Uwe Platzbecker, Professor für Translationale Hämatologie und Bereichsleiter der Hämatologie am Uniklinikum Dresden. TPO-RA seien hier eine Alternative, die Hälfte der Patienten mit TPO-RA-Therapie erhielten diese länger als 1 Jahr.

Die Blutungsprophylaxe mit TPO-RA ist nicht nur eine Alternative zur Langzeittherapie mit Steroiden geworden, sondern kann auch die Entfernung der Milz überflüssig machen oder zumindest aufschieben.“ Die Splenektomie ist eine Option bei unzureichender oder abnehmender Wirkung der Erstlinienbehandlung, wird aber als irreversible Therapie zunehmend kritisch abgewogen gegenüber Medikamenten, auch in Deutschland. „Die Splenektomien für diese Indikation gehen deutlich zurück, das belegen auch unsere Daten“, sagte Platzbecker auf Nachfrage.  

TPO-RA stimulieren die Produktion von Thrombozyten und können so die Thrombozytenkonzentrationen erhöhen. Sie sind eine Therapiealternative für ITP-Patienten mit chronischem Verlauf, deren Erkrankung unter Steroidgabe persistiert.

Seit Jahr 2016 ist eine vorangegangene Splenektomie nicht mehr Voraussetzung für die Anwendung   des TPO-RA Eltrombopag. Früher war die Milzentfernung noch ein Standard. Die vermehrte Anwendung von TPO-RA bei chronischer ITP spiegelt deren gute Langzeitwirksamkeit und Verträglichkeit wider. So zeigen die Ergebnisse der EXTEND-Studie mit Daten von bis zu 8,8 Jahren, dass die Gabe von Eltrombopag zu einer langanhaltenden Erhöhung von Thrombozytenzahlen und Reduktion der Blutungsereignisse bei gutem Verträglichkeitsprofil führt (3). Dass TPO-RA in der Analyse vor allem in der Drittlinientherapie anstelle der Zweitlinie verabreicht werden, könnte Ausdruck dessen sein, dass diese Therapieoption und ihre Indikationen noch vergleichsweise wenig sind.

nsi

Quelle: EHA 2018

Literatur:

(1) Kubasch As, Kisro J, Heßling J, et al.: Disease management of patients with immune thrombozytopenia – results of a representative retrospective survey in Germany. 23. Jahrestagung der European Hematology Association in Stockholm, 15.06.2018, Abstr. PF675
(2) DGHO Leitlinie Immunthrombozytopenie (ITP). Stand: November 2013.  https://www.onkopedia.com /de /onkopedia / guidelines / immunthrombozytopenie -itp
(3) Wong RSM, Saleh MN, Khelif A, et al.: Safety and efficacy of long-term treatment of chronic/persistent ITP with eltrombopag: final results of the EXTEND study. Blood 2017; 130: 2527-36.


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