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Medizin

24. Juni 2014 EHA 2014: ELN-Guidelines und Management von Low-risk-MDS

Die Einteilung der ELN-Guidelines (1, 2) in 5 Risikogruppen (Abb. 1) ermöglicht die prognostische Einschätzung zytogenetischer Abweichungen bei MDS-Patienten von "sehr gut" (-Y, del(11q) bis "sehr schlecht" (komplexe Karyotypen mit mehr als 3 Abweichungen). Die "International Working Group for Prognosis in MDS" (IWG-PM) hat diese zytogenetische Einteilung in den IPSS-Score von Greenberg aus dem Jahr 1997 - mit Abfrage des Hb-Wertes, der Neutrophilen- und Thrombozyten-Zahl sowie des Blastenanteils im Knochenmark - integriert und "Revised International Prognostic Scoring System" (IPSS-R) benannt (3). "Damit ist die prognostische Power nochmals deutlich erhöht worden, sowohl für das Gesamtüberleben dieser nun 5 Risikogruppen als auch für das AML-Transformationsrisiko", sagte Norbert Gattermann, Düsseldorf, im MDS-Forum anlässlich des EHA. "Die intermediate-risk-I-Patienten des alten Score-Systems sind nun in der Low-risk-Gruppe inkludiert, was die Stratifizierung weiter vereinfacht."

IPSS-R valide für behandelte Patienten, doch auf IPSS beruht bisherige Evidenz

Mishra A et al. (4) haben 2013 retrospektiv die Daten von 1.088 behandelten MDS-Patienten auf das revidierte Risiko-Stratifizierungsmodell IPSS-R angewendet und festgestellt, dass der IPSS-R in allen IPSS-Risikokategorien, vor allem int-1 und int-2, eine verbesserte Prognoseunterscheidung möglich macht. Der IPSS-R kann nach Meinung der Autoren auf Patienten unter Therapie angewendet werden. Die ELN empfiehlt dies jedoch nur für künftige klinische Studien zusätzlich zum alten IPSS, da auf diesem alle bisherigen, evidenzbasierten Studienergebnisse für zugelassene Therapieoptionen beruhen.

 Abb. 1: IPSS-R


Zur exakten Diagnose und besten Therapiestrategie gehört die zytogenetische Analyse. So kann beispielsweise bei Vorliegen einer del5q-Anomalie sofort die Entscheidung für Lenalidomid gefällt werden, welches das AML-Risiko nicht vergrößert. Unter Lenalidomid kann in vielen Fällen Transfusionsfreiheit erreicht werden. Das Ansprechen ist bei manchen Patienten so gut, dass die Therapie pausiert oder sogar beendet werden kann.

Watch and wait best approach?

Nicht alle Low-risk-Patienten benötigen sofort eine Therapie. "Patienten mit symptomloser Anämie können mit einer "Watch and wait"-Strategie zunächst beobachtet werden", berichtete Thomas Prebet, Marseille, aus seiner Praxis, in der eine solche Strategie über 2 oder mehr Jahre keine Seltenheit ist. Erst beim Auftreten von Symptomen, Verschlechterung der Anämie (Richtwert bei Frauen: Hb<8, bei Männern <9 g/dl) und der Lebensqualität muss behandelt werden, zumal die Anämie das Risiko für Herzschäden durch kardiales Remodeling und Hypertrophie erhöht. "Epoetin und Wachstumsfaktoren verbessern zwar die MDS-Symptomatik, reduzieren jedoch nicht das Risiko der leukämischen Transformation", sagte er. "Wenn Mutationen oder Knochenmarksfibrose vorliegen, ist Abwarten keine Option."

Organschäden durch Eisenüberladung verhindern

Eine wichtige Problematik langjähriger Bluttransfusionen bei MDS-Patienten sind Organschäden durch Eisenüberladung. In früheren Studien konnte gezeigt werden, dass chelierte Patienten im Unterschied zu nicht chelierten ein besseres Outcome haben. Die Anwendung von Deferasirox verbessert darüber hinaus die Erytropoese (5), sodass weniger Erythrozytenkonzentrate nötig werden, die für erneute Eisenüberladung verantwortlich wären. Eventuell auftretende gastrointestinale Beschwerden durch Deferasirox können durch abendliche Gabe, Dosisreduktion und supportiv Antazida oder Antiemetika gut behandelt werden. Delforge et al. (7) haben im Follow-up einer retrospektiven Studie gezeigt, dass eine adäquate Eisenchelationstherapie bei MDS-Patienten mit Low-risk/Int-1 über mindestens sechs Monate mit einem besseren Gesamtüberleben assoziiert ist. Lyons et al. (8) hatten 2013 bereits in einem 48-Monats-Update gesehen, dass das mediane Gesamtüberleben und die Zeit von der Diagnose zur leukämischen Transformation bei den über 6 Monate chelierten Patienten gegenüber nicht-chelierten länger war (p <0,0001).

Real-Life-Daten (6), die Massimo Breccia, Rom, präsentierte,  haben median um 2 g/dl ansteigende Hb-Werte unter Deferasirox-Gabe gezeigt, Serumferritin-Werte waren nach 12 Monaten deutlich reduziert. "Die Serumferritin-Werte zu senken, ist ein wichtiges Therapieziel, doch den oxidativen Stress zu supprimieren, ein ebenso wichtiges. Labiles Plasmaeisen steht für oxidativen Stress und Organschäden, und dies wird durch die Chelation stark reduziert", sagte er. Transfusionsabhängige Low-risk-MDS-Patienten profitieren daher auf vielerlei Weise von einer Eisenchelation.

ab

Literaturhinweise:
(1) http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/mds/recommendations/index_eng.html
(2) Malcovati L et al. Diagnosis and treatment of primary myelodysplastic syndromes in adults: recommendations from the European LeukemiaNet. Blood. 2013 Oct 24;122(17):2943-64. doi: 10.1182/blood-2013-03-492884. Epub 2013 Aug 26.
(3) Greenberg, Tuechler, Schanz et al, Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) for Myelodysplastic Syndrome, Blood 120: 2454, 2012
http://www.mds-foundation.org/ipss-r-calculator/
(4) Mishra A et al. Validation of the revised International Prognostic Scoring System in treated patients with myelodysplastic syndromes.
Am J Hematol. 2013 Jul;88(7):566-70. doi: 10.1002/ajh.23454. Epub 2013 May 30

(5) Gattermann N et al. Hematologic responses to deferasirox therapy in transfusion-dependent patients with myelodysplastic syndromes
haematol September 1, 2012 vol. 97 no. 9 1364-1371 10.3324/haematol.2011.048546

(6) Breccia M et al. Deferasirox treatment for myelodysplastic syndromes: "real-life" efficacy and safety in a single-institution patient population. Ann Hematol. 2012 Sep;91(9):1345-9. doi: 10.1007/s00277-012-1481-7. Epub 2012 May 9.
(7) Delforge M et al. Adequate iron chelation therapy for at least six months improves survival in transfusion-dependent patients with lower risk myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2014 May;38(5):557-63. doi: 10.1016/j.leukres.2014.02.003. Epub 2014 Feb 14.
(8) Lyons RM et al. 48-Month Update On Survival and AML Transformation In a 600-Patient Registry Of Lower-Risk MDS Patients. November 15, 2013; Blood: 122 (21)

Quelle: Novartis MDS Forum, im Rahmen des EHA 2014, Milan, 13.6.2014


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