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Medizin

23. März 2015 Denosumab: Schmerzkontrolle durch effektive Osteoprotektion

Patienten mit soliden Tumoren entwickeln häufig Knochenmetastasen, die mit Schmerzen und einem erhöhten Frakturrisiko einhergehen und zu einer massiven Beeinträchtigung der Mobilität und der Lebensqualität führen. Bei der Vermeidung skelettaler Komplikationen hat der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (XGEVA®) einen hohen Stellenwert und wird aufgrund seiner überlegenen Wirksamkeit gegenüber Bisphosphonaten in den aktuellen ESMO-Guidelines bevorzugt empfohlen (1). Entscheidend ist der frühzeitige Einsatz der Substanz ab der ersten Knochenmetastase - auch wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt noch nicht symptomatisch ist.

Auf diese Weise kann neben dem Verhindern der Krankheitsprogression auch eine potenziell nebenwirkungsreiche Schmerztherapie hinausgezögert werden, wie Dr. Johannes Horlemann, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerz (DGS), beim 26. Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2015 in Frankfurt deutlich machte. Nach Ansicht von Professor Dr. Ingo J. Diel, Vorsitzender der Deutschen Osteoonkologischen Gesellschaft (DOG), leistet die Osteoprotektion einen eigenständigen Beitrag zur Vermeidung und Bekämpfung von Schmerzen.
 
Rund 65-75% der Patienten mit Mammakarzinom und ebenso viele Patienten mit Prostatakarzinom entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung Knochenmetastasen. Beim Bronchialkarzinom ist bei bis zu 40% der Fälle damit zu rechnen. Diel plädierte daher für eine aktive Osteoprotektion. Leitsymptom der Knochenmetastasen ist der Knochenschmerz. Zu rechnen ist bei den Patienten zudem mit erheblichen skelettalen Komplikationen (SRE, Skeletal Related Events) wie der Notwendigkeit einer Radiatio aufgrund der Schmerzen, pathologischen Frakturen, Operationen sowie vertebralen Kompressionssyndromen. Die Folgen sind neben einer deutlich verminderten Mobilität, eine erhöhte Hospitalisierungsrate und -dauer und vor allem eine stark eingeschränkte Lebensqualität. Daran müssen sich laut Diel die Ziele der Behandlung orientieren: "Es geht darum, eine effektive Osteoprotektion zu erwirken, damit die Morbidität zu mindern, die symptomfreie Zeit und auch das Gesamtüberleben der Patienten deutlich zu verlängern. Doch obwohl mit Wirkstoffen wie Denosumab eine effektive antiosteolytische Therapie möglich ist, erfolgt oftmals weder eine effektive Osteoprotektion noch ein adäquates Management von Knochenschmerzen."
 
Überlegenheit gegenüber Bisphosphonaten
 
Ein besonderer Stellenwert kommt nach Diel der Substanz Denosumab zu. So wurde in Head to Head Studien gegenüber dem ehemaligen Goldstandard Zoledronsäure gezeigt, dass der Antikörper die Zeit bis zum Auftreten einer ersten sowie weiterer SRE hinauszögert, also eine verbesserte Prävention von SRE bei Patienten mit soliden Tumoren und Knochenmetastasen bewirkt. Es wurde ferner dokumentiert, dass Denosumab die Zeit bis zum erstmaligen Auftreten von moderaten bis schweren Schmerzen verlängert. Die Patienten benötigen folglich insgesamt weniger Analgetika und insbesondere auch weniger stark wirksame Schmerzmittel bis hin zu den Opioiden. Der RANK-Ligand-Inhibitor hemmt außerdem bei verschiedenen Tumortypen die Schmerzprogression im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure um 22% und damit signifikant. "Das entspricht einem relevanten Erhalt der Lebensqualität“, betonte Diel. Der Wirkstoff habe sich in Studien bei rund 6.000 Patienten eindeutig als den Bisphosphonaten überlegen erwiesen: "Denosumab ist klinisch wirksamer, verursacht weniger Nebenwirkungen und ist zudem deutlich einfacher anzuwenden. Es ist damit als Basistherapeutikum der Osteoprotektion anzusehen."
 
Massive Einschränkungen durch Knochenmetastasierung
 
Dass eine adäquate auf den Knochen gerichtete Therapie bei der palliativen Behandlung von Tumorpatienten von zentraler Bedeutung ist, machte auch Horlemann deutlich: "Knochenmetastasen sind immerhin die häufigste Schmerzursache bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung", betonte der Schmerztherapeut. Die Patienten sind durch die Knochenmetastasen in ihrer Lebensführung massiv eingeschränkt, haben Schwierigkeiten, alltägliche Aufgaben wie das Einkaufen und die Hausarbeit zu erledigen und leben in ständiger Sorge, ihre Mobilität und Unabhängigkeit zu verlieren und von anderen abhängig zu werden. Davon abgesehen kommt es durch die Knochenschmerzen zu erheblichen Schlafstörungen, wodurch wiederum die Schmerzschwelle gesenkt und so ein Teufelskreis gebahnt wird. "Je ausgeprägter die Schlafstörung, umso niedriger die zentrale und periphere Schmerzunterdrückung und umso weniger ist den Patienten ein erholsamer Schlaf möglich", erläuterte Horlemann. Umso wichtiger sei, alle Register zu ziehen, um den Schmerzprogress im Krankheitsverlauf aufzuhalten, wie dies den Daten zufolge durch Denosumab möglich ist.
 
Denosumab: neues Konzept in der Palliativbetreuung
 
"Die Behandlung mit Denosumab eröffnet uns eine neue Dimension im Schmerzmanagement von Patienten mit Knochenmetastasen", erklärte der Schmerztherapeut. "Bisher hatten wir nur die Möglichkeit, Patienten, die aufgrund von Knochenmetastasen Komplikationen erlitten haben und unter Knochenschmerzen leiden, schmerztherapeutisch zu behandeln. Mit Denosumab haben wir die Chance, den Krankheitsprogress und das Auftreten von Knochenschmerzen und damit auch die Notwendigkeit einer Schmerztherapie hinauszuzögern." Der Antikörper kann sogar dazu beitragen, Opioide sowie andere Analgetika, die mit zum Teil belastenden Nebenwirkungen verbunden sind, bei der Schmerztherapie einzusparen, er bessert die Nachtschlafqualität, erhält den Patienten die Mobilität und sorgt auch auf diesem Weg für mehr emotionale Stabilität. "Die Patienten brauchen weniger Analgetika und insbesondere weniger Opioide, so dass ihnen auch deren zum Teil belastende Nebenwirkungen erspart werden können. Denosumab steht damit für ein neues Konzept bei der palliativen Betreuung von Tumorpatienten", so Horlemann abschließend.
 
Knochendichteverlust unter Hormonablation: Denosumab ist eine wirksame Behandlungsoption

Auch im Management eines durch Krebstherapien induzierten Knochenschwunds spiele Denosumab (in der 60mg-Dosierung, Handelsname Prolia®) eine wichtige Rolle, so der Orthopäde Dr. Thomas Maurer aus Bergzabern. Studiendaten belegen, dass der RANKL-Inhibitor einem Knochendichteverlust infolge einer Hormonablation bei Männern und Frauen effektiv entgegenwirken kann. Bei Patienten, die sich aufgrund eines Prostatakarzinoms einer Androgen-Deprivationstherapie (ADT) unterziehen mussten und ein erhöhtes Frakturrisiko hatten, kam es unter Denosumab zu einer signifikanten Zunahme der Knochendichte.

Quelle: Amgen


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