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Medizin

30. Januar 2018
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CML: Mit Nilotinib sind tiefes Ansprechen und therapiefreie Remission realistische Therapieziele

Ergebnisse der Studien ENESTfreedom*und ENESTop** weisen darauf hin, dass sich ein Absetzen der Nilotinib (Tasigna®)-Therapie in Zusammenhang mit einer therapiefreien Remission auf den langfristigen Erkrankungsverlauf der chronischen myeloischen Leukämie (CML) in chronischer Phase günstig auswirkt (1). Bei Verlust des Ansprechens nach Absetzen war die erneute Nilotinib-Therapie bei nahezu allen Patienten wirksam (1). Daten aus dem klinischen Alltag zeigen, dass der Anteil der Patienten, die bis Monat 24 ein gutes molekulares Ansprechen erreichen, mit Nilotinib signifikant höher ist als mit Imatinib bzw. Dasatinib (2).
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Die Behandlungsmöglichkeiten der chronischen myeloischen Leukämie haben sich seit Einführung der Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) dramatisch verbessert, sodass die CML von einer lebensbedrohlichen zu einer behandelbaren Erkrankung wurde. Auf den Erstgenerations-TKI Imatinib folgten weitere TKI mit verbesserter Wirksamkeit. Dank dieser TKI der zweiten Generation wie Tasigna® ist der Anteil der Patienten in tiefer molekularer Remission stetig gestiegen (3,4). Wie 6-Jahresdaten der ENESTnd#-Studie verdeutlichten, haben Patienten unter Nilotinib eine signifikant höhere Chance als unter Imatinib, ein anhaltendes tiefes Ansprechen zu erreichen: Dort erzielten 55,7% der mit Nilotinib (600 mg/d) behandelten Patienten ein tiefes molekulares Ansprechen (MR4,5)## im Vergleich zu 32,9% unter Imatinib (400 mg/d) (p<0,0001) (5).

Zur Behandlung der CML mit modernen TKI wurden auf dem Jahreskongress der American Society of Hematology (ASH) im Dezember 2017 aktuelle Daten präsentiert, die weitere Fortschritte signalisieren. Prof. Martin C. Müller (Universitätsklinikum Mannheim) berichtete am 18. Januar über die wichtigsten Highlights im Rahmen des 40. Münchner Fachpresse-Workshops der POMME-med GmbH.

Zunehmende Chancen auf erfolgreiches kontrolliertes Absetzen

Das Erreichen einer anhaltenden tiefen molekularen Remission (MR) bei einem erheblichen Anteil der Patienten erhöht die Chancen auf ein erfolgreiches Absetzen der TKI-Medikation. Deshalb wird seit einigen Jahren in einer Reihe von Studien die Strategie verfolgt, den TKI kontrolliert abzusetzen, um eine therapiefreie Remission (TFR) zu erzielen (4). Daten zu ENESTnd zeigen, dass eine MR4,5 als Voraussetzung für das Absetzen der Therapie gemäß den Kriterien der ENESTfreedom-Studie mit Nilotinib fast doppelt so häufig erreicht wird wie mit Imatinib (37,9% vs. 21,6%) (5).

Dass das Absetzen möglich ist und günstige Auswirkungen auf die langfristige Prognose haben kann, zeigen aktuelle Daten der laufenden Phase-II-Studien ENESTfreedom und ENESTop. In beiden Studien wird der Verlauf einer TFR nach Absetzen von Nilotinib bei erwachsenen Patienten mit CML in chronischer Phase untersucht – in ENESTfreedom mit primärer Nilotinib-Therapie und in ENESTop in der Zweitlinie nach Imatinib, gefolgt von einer einjährigen Nilotinib-Konsolidierungsphase, in der das tiefe molekulare Ansprechen erhalten blieb.

Im Rahmen einer beim ASH-Kongress 2017 vorgestellten Analyse verglich man den klinischen Verlauf von Patienten beider Studien während kontinuierlicher Nilotinib-Therapie in der einjährigen Konsolidierungsphase vor Absetzen und während der ersten und der folgenden 48 Wochen nach Absetzen. Voraussetzung für ein Absetzen war das Erreichen einer MR4,5 unter Nilotinib-Therapie.

In beiden Studien beobachtete man ähnliche Krankheitsverläufe bei Patienten unter kontinuierlicher Nilotinib-Therapie während der ersten 48 Wochen der Konsolidierungsphase im Vergleich zu Patienten, die in die TFR-Phase eintraten und die Behandlung beendeten (einschließlich der Patienten, die später erneut mit der Therapie begannen). Der Anteil der Patienten, die eine MMR§ bzw. MR4,5 aufrechterhielten oder wiedererlangten, war in allen Gruppen vergleichbar hoch.

Bei Verlust der MMR nach dem Absetzen war die erneute Nilotinib-Therapie erfolgreich: Nahezu alle Patienten erreichten wieder eine MMR und fast 90% eine MR4,5. Die Raten unerwünschter Ereignisse waren vergleichbar oder niedriger während TFR versus Konsolidierungsphase, mit Ausnahme vorübergehender muskuloskelettaler Schmerzen, welche mit nicht-steroidalen Antiphlogistika gut beherrschbar waren. Zudem nahmen die Nebenwirkungsraten im Verlauf der TFR ab (1).

Weitere Hinweise zum Verlauf einer TFR nach Therapieabsetzen liefern Ergebnisse einer gematchten Analyse (Propensity-Score-Matching), in der Daten von 75 Patientenpaaren aus den Studien EURO-SKI bzw. ENESTfreedom verglichen wurden. Endpunkt war der Anteil der Patienten, die nach Absetzen von Imatinib bzw. Nilotinib in TFR blieben. 12 Monate nach Absetzen des TKI war die TFR-Rate numerisch höher mit Nilotinib (51%) als mit Imatinib (41%). Gemeinsam mit den Daten aus ENESTnd weisen diese Ergebnisse darauf hin, dass potenziell mehr primär mit Nilotinib behandelte Patienten für ein Therapieabsetzen in Frage kommen und Erfolgschancen für eine TFR haben (6).
 
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