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Medizin

01. August 2018 Behandlung des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (mCRPC)

Prognostisch wichtig, Therapiesequenzen zu optimieren

„Patienten mit metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) können unter Ausnutzung der therapeutischen Möglichkeiten mit individuell aufeinander abgestimmten Therapielinien mehrere Jahre bei guter Lebensqualität überleben“, erläuterte Dr. med. Stefan Machtens, Urologe am GFO Klinikum Rhein-Berg, Bergisch Gladbach, anlässlich der 9. Pressekonferenz „Expertise Prostata“ in Berlin. Es gehe darum, diese Chance zu nutzen. Die Therapieentscheidung müsse sich an definierten Kriterien orientieren.
„Sowohl die Taxan-basierte Chemotherapie als auch die Androgenrezeptor-gerichteten Substanzen (ARTA) sind effektive Therapieoptionen beim mCRPC“, betonte Machtens. Bei der Entscheidung, welche Therapie wann eingesetzt wird, müssten zunächst potenziell endokrine Resistenzen beachtet werden. Bei etwa  einem Viertel der Patienten liege eine primäre endokrine Resistenz vor (1, 2). Ein wichtiger klinischer Hinweis sei das nur kurze Ansprechen auf die primäre Androgendeprivationstherapie (3). Liegt dieses unter einem Jahr, sollten Patienten mit mCRPC first-line eine Chemotherapie mit Docetaxel gefolgt von Cabazitaxel erhalten. Um eine endokrine Resistenz frühzeitig zu erkennen, empfiehlt Machtens vierteljährlich eine Bildgebung. Das PSA-Ansprechen ist kein zuverlässiger Parameter für ein Tumoransprechen: 24,5% der Patienten zeigten in der PREVAIL-Studie mit Enzalutamid einen radiologischen Progress ohne PSA-Anstieg (4, 5). Zudem müsste bei der Therapieplanung die mittlerweile mehrfach prospektiv nachgewiesene Kreuzresistenz zwischen den beiden ARTAs beachtet werden: So wiesen in der PLATO-Studie nur 2,5% der Patienten ein PSA-Ansprechen von über 50% auf die zweite ARTA-Therapie auf (6). Nach Abirateron-Versagen sollten Patienten nicht mit Enzalutamid weiterbehandelt werden und umgekehrt.


Therapieentscheidung nach definierten Kriterien

„Bei Chemotherapie-fitten Patienten sind tumorbedingte Beschwerden und/oder viszerale Metastasen klassische Kriterien für den Einsatz der Chemotherapie (7)“, betonte Machtens. Bei asymptomatischen oder mild symptomatischen Patienten komme eine Chemotherapie bei aggressiver Tumorbiologie in Betracht (7). Wichtige Kriterien sind eine kurze PSA-Verdopplungszeit (< 55 Tage), ein hoher Gleason Score sowie ein hoher LDH- beziehungsweise ALP-Wert (7). Zudem bestehe bei Patienten mit entdifferenziertem Karzinom eine Chemotherapie-Indikation (8). Grundsätzlich empfiehlt Machtens, bei einem Chemotherapie-fitten Patienten immer über den frühzeitigen Einsatz der Chemotherapie nachzudenken, da die Chemotherapie umso besser vertragen werde, je besser die Knochenmarkreserve ist.


Vorteile der frühzeitigen Chemotherapie nutzen

„Bei frühzeitigem Einsatz der Chemotherapie haben die Patienten auch eine gute Chance, alle wirksamen Therapieoptionen zu erhalten“, ergänzte Machtens. Eine ARTA-Therapie werde auch  noch nach Chemotherapie von den Patienten vertragen. Umgekehrt sei dies nicht immer der Fall, weshalb bei spätem Einsatz der Chemotherapie viele Patienten nur noch eine Chemotherapie (Docetaxel) erhalten und Cabazitaxel als Therapieoption verloren gehe. Dies sollte vermieden werden. Denn: Die beste Prognose hätten jene Patienten mit mCRPC, die im Therapieverlauf zwei Chemotherapien (Docetaxel und Cabazitaxel) und eine ARTA-Therapie erhalten (9).

Machtens wies darauf hin, dass Cabazitaxel speziell für die Situation nach Docetaxel-Versagen entwickelt wurde und in diesem resistenten Patientenkollektiv einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Mitoxantron aufwies. Die Substanz zeige daher auch bei nur kurzem Ansprechen auf Docetaxel eine gute Wirksamkeit (10). Die CAPRISTANA-Studie (11) zeige zudem, dass sich unter Cabazitaxel-Therapie tumorbedingte Schmerzen deutlich zurückbilden und die Patienten von einer verbesserten Lebensqualität profitierten. So zeigten 53,6% der Patienten eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik und 32,2% eine Verbesserung ihrer Lebensqualität unter Cabazitaxel. Gegenüber Docetaxel habe Cabazitaxel Vorteile bei der Verträglichkeit, da die Substanz insbesondere weniger Fatigue, Alopezie, Schmerzen, Diarrhö, Übelkeit und Nagelveränderungen induziere (12) Dies zeige die randomisierte Phase-III-Studie CABADOC, in der die Patienten Cabazitaxel gegenüber Docetaxel deutlich präferierten (43% vs. 27%) (12).


Fast fünf Jahre erfolgreiche Chemotherapie

Carsten Lange, niedergelassener Urologe mit urologisch-onkologischer Schwerpunktpraxis in Bernburg, berichtete von einem 77-jährigen Patienten mit mCRPC, den er insgesamt 4,5 Jahre erfolgreich mit Docetaxel (first-line) und Cabazitaxel behandelte. Der Patient erhielt 21 Zyklen Docetaxel und zehn Zyklen Cabazitaxel und erreichte jeweils einen deutlichen PSA-Abfall bei insgesamt sehr guter Therapieverträglichkeit.


Arzt-Patienten-Kommunikation optimieren

Dr. Sven Benson, Institut für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Essen, empfiehlt, die Kommunikation zwischen Arzt und Patient für eine erfolgreiche medizinische Behandlung nicht zu unterschätzen. Es gehe darum, den Patienten nicht nur vor Nebenwirkungen zu warnen, sondern ihn auch über die prognostische Bedeutung einer wirksamen Therapie und die damit verbundenen Chancen aufzuklären. Benson regte an, die Mechanismen von Placebo-Effekten dafür zu nutzen, Wirksamkeit und Verträglichkeit von medizinischen Behandlungen zu optimieren.

Quelle: Sanofi Genzyme

Literatur:

(1) de Bono JS et al., NEJM 2011, 364: 1995-2005.
(2) Scher HI et al., NEJM 2012, 367: 1187-97.
(3) Sonapavde G et al., BJU int. 2018 Febr 1. DOI:10.1111/bju.14152.
(4) Pezaro CJ et al., Eur Urol 2014, 65: 270-3.
(5) Rathkopf D, Scher HJ, The Cancer Journal 2013, 19(1): 43-49.
(6) Attard G et al., ASCO 2017, JCO 35: 5004a.
(7) Maroto P et al., Crit Rev Oncol Hematol 2016, 100: 127-36.
(8) van Soest R et al., Eur Urol 2014, 66: 330-336.
(9) Maines F et al., Crit Rev Oncol Hematol 2015, 96: 498-506.
(10) de Bono JS et al., Lancet 2010, 376: 1147-54.
(11) Pichler A et al., ESMO 2017, Poster 812P.
(12) Fizazi K et al., Ann Oncol 2017, 28 (suppl 5). DOI: 10.1093/annonc/mdx370


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