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Medizin

05. Januar 2018 Atezolizumab, Pembrolizumab und Nivolumab beim Urothelkarzinom: Direkte Vergleichsstudien sinnvoll

Nach Nivolumab und Pembrolizumab hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Ende 2017 mit Atezolizumab einen dritten monoklonalen Antikörper zur Behandlung des Urothelkarzinoms begutachtet. In 2 frühen Nutzenbewertungen zu diesem Wirkstoff kommt das Institut zu einem gemischten Ergebnis: Für eine Erstlinientherapie Erwachsener mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom, für die eine cisplatinhaltige Chemotherapie ungeeignet ist, ist ein Zusatznutzen von Atezolizumab gegenüber der Vergleichstherapie mangels geeigneter Daten nicht belegt. Nach einer Vorbehandlung mit platinbasierter Chemotherapie, also als Zweitlinientherapie, gibt es dagegen einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen. Ähnlich durchwachsen waren auch die beiden anderen Dossierbewertungen ausgegangen.
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Als Erstlinientherapie anstelle einer Chemotherapie kommt derzeit keiner der 3 Wirkstoffe in Betracht: Auch für Pembrolizumab ist ein Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht belegt, und Nivolumab ist für einen Erstlinien-Einsatz nicht zugelassen. In der Zweitlinie, also nach einer chemotherapeutischen Vorbehandlung, sieht es besser aus: Für Atezolizumab gibt es einen Anhaltspunkt und für Pembrolizumab einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Ein Zusatznutzen von Nivolumab als Zweitlinientherapie ist dagegen mangels geeigneter Studiendaten nicht belegt.

Datenlage uneinheitlich

Die breite Spanne der Resultate ist maßgeblich durch die uneinheitliche Datenlage zu erklären. Für 3 der insgesamt 5 Fragestellungen haben die Hersteller keine Studien benannt, in denen ihre Wirkstoffe direkt einer Vergleichstherapie gegenübergestellt wurden. Stattdessen reichten sie Daten aus einzelnen Studienarmen ein, die zudem teils unvollständig waren. Für 2 Fragestellungen gibt es dagegen jeweils eine randomisierte kontrollierte Studie, aus der hervorgeht, dass die Vorteile der neuen Wirkstoffe im Vergleich zu Chemotherapien schwerer wiegen als ihre Nachteile. Die in den Dossiers benannten Studien beziehungsweise Studienarme unterscheiden sich auch stark in den Patientenzahlen und weiteren Details.

Head-to-Head-Studien wünschenswert

„Dass wir zwei Zweitlinientherapien positiv bewerten konnten, aber für keinen der Wirkstoffe vernünftige Erstlinien-Studiendaten vorliegen, ist schon kurios“, meint dazu Jürgen Windeler, der Leiter des IQWiG.

„Außerdem sieht das Verfahren der frühen Nutzenbewertung leider nicht vor, dass neue Wirkstoffe gegeneinander verglichen werden“, ergänzt er. „Beim Urothelkarzinom würde sich das geradezu aufdrängen: Jetzt haben wir 3 Wirkstoffe für dasselbe Anwendungsgebiet, aber die Bewertungsergebnisse können nicht vernünftig in Beziehung gesetzt werden. Man sollte zum Beispiel Ärzten nicht zumuten, mehrere Bewertungen eigenhändig zu vergleichen, um zu entscheiden, welche Immuntherapie sich für ihre Patienten am besten eignet.“

Da solche Konstellationen mit jedem weiteren Jahr nach der Einführung der frühen Nutzenbewertung häufiger werden, wäre die Zeit reif für eine Modifikation des Verfahrens, die es dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und damit auch dem IQWiG ermöglicht, sich explizit auf bereits erfolgte Nutzenbewertungen zu beziehen. Und wenn die Hersteller die für eine gute Versorgung notwendigen direkten Vergleiche weiterhin nicht selbst durchführen, sollten solche Studien öffentlich gefördert werden – so Jürgen Windelers Appell.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertungen sind Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertungen führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Quelle: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)


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